De kunst van een diagnose stellen – schildklier en B12

door bhrw | jul 5, 2016 | wetenschap

Eigenlijk hebben wij mensen maar een heel bijzonder lichaam. Het is, soms wat sneller, soms wat minder snel, aan allerlei processen van slijtage onderhevig. Ook de manier waarop in ons lichaam bepaalde processen van de stofwisseling worden gereguleerd, varieert nogal. Daar hebben we last van als we bij klachten een diagnose willen stellen, of een behandeling willen instellen.

Ik geef een paar voorbeelden:
1. Schildklier
de waarde van de spiegel van schildklierhormoon wordt in ieders lichaam strikt gereguleerd, vergelijkbaar met het principe van een centrale verwarming. TSH uit de hypofyse stimuleert de schildklier om twee hormonen te maken, T4 en T3, en zodra de hypofyse zelf ‘voelt’ dat de spiegel op peil is, neemt de stimulatie van de schildklier weer af. Toch heeft niet iedereen de zelfde schildklierwaarde in het bloed. In de algemene, gezonde bevolking, varieert de TSH waarde tussen de 0.4 en de 4.0, en de vrijT4 waarde tussen de 11 en de 20 (een beetje afhankelijk van de gebruikte meettechniek).

Dat creeert al snel problemen. Stel, je TSH is 3.0 en je vT4 14; als je geen klachten hebt, dan lijkt me dat wel normaal. Maar stel dat iemand klachten heeft van vermoeidheid, is het dan nog steeds normaal of is dit een teken van een (beginnende) te langzame werking van de schildklier. Omdat vermoeidheid een weinig specifieke klacht is, is hier waarschijnlijk nog steeds sprake van NORMALE schildklierfunctie. Wetenschappelijk onderzoek laat zien, o.a. in het LifeLines onderzoek, dat 8-10% van de mensen een TSH waarde tussen de 4 en de 10 mU/l heeft, met een normale vT4 spiegel. Het overgrote merendeel van hen is klachtenvrij. En wanneer je deze metingen een aantal maanden later herhaalt, dan is bij velen de TSH waarde weer normaal geworden. Pas wanneer de TSH waarde duidelijk boven de 10 uitkomt, is dat een teken dat de hypofyse beduidend meer TSH moet afgeven om de T4 waarde op peil te houden, en spreken we van te langzame schildklierwerking (hypothyreoidie).
Daar komt nog een ander probleem bij: bij veel mensen met te langzame schildklierwerking gaat deze geleidelijk achteruit, en went men aan de iets veranderde omstandigheden. Zo gebeurt het regelmatig dat een hypothyreoidie bij toeval bij iemand ontdekt wordt, en de TSH sterk verhoogd is bij iemand die eigenlijk nauwelijks klachten heeft. Er blijkt geen enkele relatie te zijn tussen de mate en intensiteit van iemands klachten en de spiegel van TSH en/of vrijT4. Voor een wetenschappelijke onderbouwing hiervan, zie onder andere de figuren in het artikel van Elise Klaver: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23530992?dopt=Abstract

2. Vitamine B12
De waarde van de vitamine B12 spiegel in het bloed wordt helemaal niet strict gereguleerd, maar is afhankelijk van hoeveel B12 we eten, en hoe goed we het in het lichaam opnemen. VitB12 zit vooral in dierlijke producten zoals vlees (vegetariers hebben daarom een grotere kans op B12 gebrek), en de opname in het lichaam is afhankelijk van een ingewikkeld mechanisme waarbij B12 eerst in de maag aan een bepaalde factor wordt gekoppeld (intrinsic factor, gefabriceerd door een specifiek type maagcellen), voordat het in de dunne darm kan worden opgenomen in het bloed. Je zou zeggen, hoe verzin je zo’n complex geheel. Blijkbaar is B12 als chemische stof te complex om zonder meer in ons lichaam te worden opgenomen, en was het evolutioniar gezien minder onvoordelig om zo’n systeem te ontwikkelen, dan om het darmslijmvlies beter doorlaatbaar te maken.

VitB12 gebrek vaststellen is nog veel complexer dan een te trage schildklier vaststellen. We vinden grote verschillen in de B12 spiegel van het bloed in de algemene bevolking. Ergens tussen de 200 en 600 pmol/l wordt in de regel als normaal beschouwd. Daarnaast kan de waarde van dag tot dag gemakkelijk 100 – 200 punten schelen !! Ook hier geldt dat eventuele klachten niet kunnen afgemeten worden aan de spiegel in het bloed. Sommige mensen hebben met een waarde van 120 pmol/l geen enkele klacht, anderen hebben bij waarden van 200 pmol/l soms heftige neurologische klachten. Om die reden zijn aanvullende bepalingen ontwikkeld die iets zouden kunnen zeggen over de aanwezigheid van B12 gebrek op weefselniveau. Dit zijn chemische stoffen als methylmalonzuur (MMA) en homocysteine (HCys). De idee is dat als deze waarden verhoogd zijn, dit de diagnose van vitB12 gebrek ondersteunt. Toch laten deze waarden ons vaak in de steek. Onderzoek in de VS heeft al jaren geleden laten zien, dat meer dan de helft van de mensen, die neurologische of andere klachten hadden én goed op B12 injecties reageerden, ‘normale’ waarden van B12, MMA en HCys hadden. Voor details leze men het fraaie artikel van dr. Solomon, hematoloog verbonden aan de Yale Universiteit; verplichte literatuur voor iedereen die het vitB12 probleem wil begrijpen: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15466926

Het lijkt er op dat het vaststellen van vitB12 gebrek extra skills van een arts vragen in het afnemen van een goede anamnese en verrichten van lichamelijk onderzoek. Alleen afgaan op bloeduitslagen om de diagnose aan te tonen of uit te sluiten is niet juist gebleken. Het kan daarbij best wel lastig zijn om een klacht goed te interpreteren. Hoe algemener de klacht (bv. vermoeidheid, kouwelijkheid, obstipatie, onwel bevinden), hoe minder specifiek de klacht is voor een bepaalde aandoening. Bij twijfel wordt een behandeling met B12 injecties gestart, en gekeken naar de respons op de behandeling. Maar altijd moet van tevoren goed onderzoek, ook labonderzoek, worden gedaan; als men eenmaal met vitB12 injecties is begonnen, is het met terugwerkende kracht aantonen van vitB12 gebrek ERG moeilijk.

Photo by icethim

Please do not follow me at Academia.edu

door bhrw | mei 5, 2016 | wetenschap

Vandaag stond een berichtje op Twitter, dat suggereerde dat wetenschappelijke artikelen die op de website Academia.edu worden gepost, veel vaker geciteerd worden dan een artikel uit hetzelfde tijdschrift, dat niet ‘gepost’ is. Guus van den Brekel van onze bibliotheek (@digicmb) attendeerde ons hierop. Met andere woorden: het is verstandig je artikelen via Academia.edu te delen als je (vaker) geciteerd wilt worden.

(meer…)

Determinanten van huid autofluorescentie

door bhrw | mei 5, 2016 | wetenschap

Background
Skin autofluorescence (SAF) is a noninvasive marker of advanced glycation end products (AGEs). In diabetes, higher SAF levels have been positively associated with long-term complications, cardiovascular morbidity and mortality. Because little is known about the factors that influence SAF in nondiabetic individuals, we assessed the association of clinical and lifestyle parameters with SAF as well as their interactions in a large-scale, nondiabetic population and performed the same analysis in a type 2 diabetic subgroup.
Methods
In a cross-sectional study in participants from the LifeLines Cohort Study, extensive clinical and biochemical phenotyping, including SAF measurement, was assessed in 9009 subjects of whom 314 (3.5%) subjects with type 2 diabetes.
Results
Mean SAF was 2.04 ± 0.44 arbitrary units (AU) in nondiabetic individuals and 2.44 ± 0.55 AU in type 2 diabetic subjects (P < 0.0001). Multivariate backward regression analysis showed that in the nondiabetic population, SAF was significantly and independently associated with age, BMI, HbA1c, creatinine clearance, genetic polymorphism in NAT2 (rs4921914), current smoking, pack-years of smoking and coffee consumption. In the type 2 diabetic group, a similar set of factors was associated with SAF, except for coffee consumption.
Conclusions
In addition to the established literature on type 2 diabetes, we have demonstrated that SAF levels are associated with several clinical and lifestyle factors in the nondiabetic population. These parameters should be taken into consideration when using SAF as a screening or prediction tool for populations at risk for cardiovascular disease and diabetes.
Keywords
Advanced glycation end products, aging, cardiovascular disease, determinants, skin autofluorescence, type 2 diabetes.
Eur J Clin Invest 2016; 46 (5): 481–490
For a full link to the pdf, use: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.12627/epdf