B12 in vasoplegia

door bhrw | mrt 12, 2026 | B12, gezondheidszorg, wetenschap | 0 Reacties

Some people consider vitamin B12 as a simple vitamin, which only affects the synthesis of red blood cells (figure 1, picture by Grok).

So, if you do not have anaemia, you don’t have a B12 deficiency, and outside the setting of ‘anaemia’, B12 is useless. This is absolutely not correct. Vitamin B12 is a very important compound, it has multiple effects in our body, and is especially needed for optimal nerve function and for well-functioning mitochondria, the small organelles in our cells that are responsible for making energy.

B12 -as a medication- has also been used by intensive care doctors in severely ill people. There are several interesting papers on the use of hydroxocobalamin for people who suffer from (refractory) vasoplegia after cardiopulmonary bypass surgery, heart surgery. Vasoplegia (vascular shock) is a clinical syndrome characterised by severe vasodilatation (widening of the blood vessels) of the smaller arteries and arterioles, hypotension (very low blood pressure), and low systemic vascular resistance that does not respond to treatments with multiple vasopressor medications, medications that should promote the vessels to get narrower and blood pressure to increase. I have selected three papers in this area to explain this complex medical topic further.

The 2018 Shah paper, see figure 2:

Full reference: Shah PR, Reynolds PS, Pal N, Tang D, McCarthy H, Spiess BD. Hydroxocobalamin for the treatment of cardiac surgery-associated vasoplegia: a case series. Can J Anaesth. 2018 May;65(5):560-568. English. doi: 10.1007/s12630-017-1029-3. Epub 2017 Dec 5. PMID: 29209927.

Link to the paper: https://link.springer.com/article/10.1007/s12630-017-1029-3

In this paper, already published 8 years ago (!), doctors from Richmond, Virginia, report their experience with using a hydroxocobalamin (B12) infusion as a potential rescue adjunct for refractory vasoplegia during cardiopulmonary bypass surgery. They studied a series of 33 individuals, who underwent cardiac surgery between 1 January 2013 and 31 December 2015. Patients were given intravenous infusion of methylene blue or vitamin B12 (hydroxocobalamin) for severe not-responsive hypotension during, or immediately following, surgery.

Compounds as methylene blue and hydroxocobalamin are mechanistically unique and thought to work through nitric oxide–based mechanisms to induce vasoconstriction. When you ask Google’s AI, it reports that Vitamin B12 (cobalamin) also acts as a direct scavenger of reactive oxygen species (ROS), particularly superoxide (O2-), with activity comparable to that of superoxide dismutase (SOD). It reduces oxidative stress by scavenging (‘hunting and grabbing’) radicals and preserving glutathione, protecting DNA and cells from damage. It is effective in mitigating ischaemia/reperfusion injury and supporting neural health. 

In the study by Shah et al, individuals had received methylene blue and/or hydroxocobalamin (5 g, Cyanokit), administered as an intravenous infusion over a 15 minute period. The overall finding and conclusion of the paper is that there was considerable diversity in the response of an individual to B12; the authors suggested that this may have depended on both the patient’s preoperative condition and the fact that the timing of the administration was not standardized. Nevertheless, in their opinion, vitamin B12 may provide a useful alternative or additional therapy to treat refractory hypotension and vasoplegia, but -as they were looking back- they state that prospective controlled clinical trials to assess the true efficacy of the therapy are needed.

A second paper on this topic (figure 3) was published in 2025 by a group of doctors in Cairo, Egypt, and it describes the prophylactic use of hydroxocobalamin in patients at high risk of developing vasoplegia after cardiopulmonary bypass. So, a high dose of B12 is administered to assess whether this can prevent severe illness.

Full reference: Salah D, Ahmed S, Ibrahim DA. Use of Hydroxycobolamin in the Prevention of Vasoplegic Syndrome in Adult Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass: A Controlled Prospective Trial. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2025 May;39(5):1180-1187. doi: 10.1053/j.jvca.2025.02.001. Epub 2025 Feb 5. PMID: 40055025.

Link to the paper: https://www.jcvaonline.com/article/S1053-0770(25)00114-4/abstract

How did they treat the participants? At the end of cardiopulmonary bypass (CPB), the participants were assigned by chance into two groups: 30 individuals in group I received hydroxocobalamin 5 g intravenously via the central venous catheter as a bolus over 15 minutes reconstituted in 200 ml of normal saline, and 30 individuals in group II (the so-called ‘control group’)  received 200 mL of normal saline intravenously over 15 minutes. When they collected all information, it turned out that the B12 prevention group showed higher arterial blood pressure 30 and 60 minutes after CPB separation, they required lower amounts of vasopressor treatment (norepinephrine) at minutes 30 and 60 after CPB separation, as well as total dose norepinephrine equivalent. Also, lower serum lactate concentrations (a sign of poor blood perfusion of the body’s tissues), and lower incidence of vasoplegic shock syndrome and norepinephrine-resistant refractory vasoplegia were noted. The number of days that a patient neededa rtifical ventilation (3.8 vs 4.1 days), the length of stay in the intensive care unit (6.2 vs 7.0 days), the length of the stay in the hospital, and the number of participants who did not survive this severe illness (1 of 30 vs 3 of 30) were lower or less frequent in the B12 group, but the authors note that these differences were not statistically significant.

The third paper which we discuss briefly, is a recent article from a group of doctors in Pittsburgh, PA, USA; figure 4 shows what we call the graphical abstract of this paper.

Full reference: Teletnick A, Suh K, Boisen M, Brown JA, Cabral B, Murray H, Paley C, Sullinger D, Sultan I, Thoma F, Williams J, Subramaniam K, Rivosecchi RM. Evaluating the Impact of a Standardized Protocol for Managing Refractory Vasoplegia After Cardiopulmonary Bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2026 Feb 6:S1053-0770(26)00110-2. doi: 10.1053/j.jvca.2026.02.003. Epub ahead of print. PMID: 41765732.

Link to the paper: https://www.jcvaonline.com/article/S1053-0770(26)00110-2/fulltext

This article describes a prospective evaluation of the haemodynamic impact and cost-effectiveness of a standardized protocol for treating people who develop refractory vasoplegia after cardiopulmonary bypass. In this paper, refractory vasoplegia was defined as at least 0.25 μg/kg/min norepinephrine equivalents (NEeq), and a stepwise rescue treatment protocol was developed, starting with methylene blue, then giving angiotensin II and subsequently hydroxocobalamin (see figure 4).

The authors assessed the effects of the rescue intervention by looking back in time and comparing patients undergoing CPB after the implementation of this new protocol with those undergoing CPB before protocol implementation, the latter group receiving rescue agents at the discretion of the managing ICU doctor. Again, the hydroxocobalamin dose was 5 g, the so-called Cyanokit.

Their findings in short: they observed a faster reduction in vasopressor therapy and lower associated costs of the treatment with the rescue intervention. They did, however, not find any differences in short-term clinical outcomes between groups.

So, to summarize these three papers, it appears that hydroxocobalamin has an important role in treating the so-called vasoplegia in critically ill patients after heart surgery. However, several additional questions arise. For example, is there an optimal dose of hydroxocobalamin, and, also, can repeated administrations of B12 add to a prolonged or sustained effect? The findings of the Egyptian group regarding shorter durations of mechanical ventilation and shorter stays in the intensive care unit and in the hospital are very interesting and warrant further investigation.

Another interesting aspect to consider is that of pre-operative B12 status. As a doctor who is interested in the effects of B12 deficiency, I ask myself: do individuals who are undergoing surgery while having B12 insufficiency or deficiency have a higher risk of becoming severely ill and developing vasoplegia? Especially now that we see more and more people adopting a plant-based diet, who sometimes develop B12 deficiency despite supplementation. I hope that the results described in these three papers will encourage more researchers and clinicians to further explore the intriguing effects of B12.

Parts of this blog have also been published in CluB-12’s March 2026 Newsletter.

For translation into Dutch, copy this blog to Google Translate

Klinische kennis

door bhrw | mrt 5, 2026 | B12, gezondheidszorg, wetenschap | 1 reactie

Amsterdam kende vroeger een eminent hoogleraar Neurologie, professor Arie Biemond (1902-1973), van wie uitstekende kennis, brede klinische ervaring, grote voorkomendheid en enthousiasme de belangrijkste kenmerken waren. Dit kunnen we teruglezen in een uitgebreide beschrijving van zijn persoon en klinische werk, geschreven door twee van zijn voormalige assistenten, dr. Frederiks en Blomjous (https://www.neurologie.nl/wp-content/uploads/2022/01/History-of-Neurology-in-the-Netherlands-hoofdstuk-17-blz-283-290.pdf). Dit blog is mede een eerbetoon aan de klinische kennis die professor Biemond had ontwikkeld over de desastreuze gevolgen van vitamine B12 tekort voor het zenuwstelsel.

Klinische lezing

Ik was nog lang niet geboren, toen professor Biemond in 1953 een uitstekende lezing gaf over de afwijkingen van het centrale zenuwstelsel bij pernicieuze anemie. De lezing is nog terug te vinden in één van de uitgaven van de serie Het Hormoon, een serie die jarenlang is uitgegeven door de N.V. Organon, en zich wijdde aan alle aspecten van de klinische endocrinologie en stofwisselingsziekten. In de samenvatting van zijn lezing geeft hij een zeer goed leesbare en gedetailleerde beschrijving van de neurologische afwijkingen bij pernicieuze anemie en vitamine B12 tekort. De beschrijvingen zijn zo precies en welomschreven, dat je je afvraagt waarom deze kennis zo in het slop is geraakt de afgelopen decennia.

Symptomen

Een paar voorbeelden uit de tekst. Allereerst gaat Biemond uitgebreid in op de symptomen. Hij geeft hierbij aan dat klachten van neuropathie vaak centraal staan in de eerste fase van schade aan het zenuwstelsel door B12 tekort. “Paraesthesieën van wisselende intensiteit aan alle vier de extremiteiten. Zij ontbreken nimmer en gaan in de regel vooraf. Zij localiseren zich niet uitsluitend aan vingers en tenen, doch aan handen, voeten en onderbenen, eventueel aan de extremiteiten in hun geheel. Ofschoon zij door de patiënten op verschillende wijzen worden omschreven, overheerst toch de sensatie van doofheid en van het gevoel, dat de huid over bepaalde gebieden door een laagje stof (of vilt of gips) is bekleed. In deze vorm hebben de paraesthesieën stellig een belangrijke diagnostische betekenis. Zij vormen het eerste teken, dat de achterstrengen van het ruggemerg niet normaal meer functioneren. “

Over het al dan niet samengaan met anemie schrijft hij: “Er kan zich een typische gecombineerde strengziekte ontwikkelen, wanneer het bloedbeeld nog nauwelijks of in het geheel geen tekenen van anaemie vertoont. De pernicieuze anaemie is dan nog slechts in latente vorm aanwezig, doch wel pleegt regelmatig achylia gastrica, die histamine-refractair is, te worden gevonden.”

Hierover vervolgt hij: “De in de kliniek zo veelvuldig voorkomende discongruentie tussen anaemie en ruggemergsdegeneratie bij éénzelfde grondoorzaak heeft geleid tot de invoering van de begrippen “haematopoietine” en “neuropoietine” ….” Hierbij “moet in het bijzonder het werk van CASTLE worden vermeld, die in 1929 de begrippen “intrinsic” en “extrinsic factor” invoerde, waarvan de eerstgenoemde in het normale maagsap in voldoende mate aanwezig is. Door de onderzoekingen der laatste jaren is thans wel komen vast te staan, dat de extrinsic factor identiek is met vitamine B12 en dat deze stof, na binding met de intrinsic factor, op bloedbeeld en centraal zenuwstelsel op gelijke wijze uitwerkt en dus zowel “haematopoetisch” als “neuropoetisch” is.”

Met andere woorden, wat hij hierbij duidelijk uitlegt, is dat vitamine B12 tekort bij de één leidt tot neurologische klachten, en bij de ander tot bloedarmoede. Hierbij moeten we aantekenen dat om meerdere redenen het klinisch beeld van pernicieuze anemie de afgelopen decennia is veranderd, zowel door vroegere diagnostiek als door veranderingen van bv. voedingsgewoonten. Tegenwoordig wordt bloedarmoede bij minder dan 20% van de mensen met pernicieuze anemie gevonden. Waarom dat precies is, weten we niet heel goed, maar er zijn diverse mechanismen die mogelijk een rol spelen. Eén ervan is de inname van foliumzuur. In de jaren 50 van de vorige eeuw waren B12 injecties nog niet breed beschikbaar, en werden nogal wat mensen met bloedarmoede bij pernicieuze anemie behandeld met foliumzuur. Dit was heel effectief in het corrigeren van de bloedarmoede, maar leidde bij veel mensen tot het ontstaan of verergeren van klachten van neuropathie. Deze behandeling is daarom weer snel verlaten toen voldoende B12 in injectievorm beschikbaar kwam. Een jaar of 20 a 25 geleden zijn een aantal landen, waaronder de Verenigde Staten, overgegaan op het toevoegen van foliumzuur aan diverse voedingsmiddelen. Foliumzuurtekort is hierdoor uitgebannen, bijna iedereen in de VS heeft een normale folaat hoeveelheid in zijn of haar lichaam. Het is goed mogelijk dat juist hierdoor, bij iemand die B12 tekort ontwikkelt, bloedarmoede veel minder vaak ontstaat, maar neuropathie en neurologische klachten juist vaker. Een andere factor is oxidatieve stress. Google beschrijft het als volgt: “Oxidatieve stress is een chronische toestand van verhoogde vrije radicalen en verminderde antioxidantverdediging, die (onder andere) nauw verbonden is met obesitas. Vetweefsel bij obesitas werkt disfunctioneel, wat leidt tot ontstekingen, zuurstoftekort en verhoogde vetzuren. Dit proces beschadigt cellen, draagt bij aan insulineresistentie en verhoogt het risico op hart- en vaatziekten en diabetes.“ En we zien in de hele wereld nog altijd een toename van obesitas, hetgeen mogelijk een andere factor is die het ontstaan van zenuwschade bij mensen met pernicieuze anemie kan versnellen.

Behandeling

Ook over de behandeling is professor Biemond zeer duidelijk: “Zodra ontdekt was, dat leverpreparaten, liefst in injiceerbare vorm toegepast, een specifiek genezende invloed op de pernicieuze anaemie uitoefenden, werd ook de behandeling van de gecombineerde strengziekte met kracht ter hand genomen. Aanvankelijk waren de resultaten teleurstellend. Weliswaar kon de progressie van het neurologische beeld. worden gestuit en ook hier en daar vooral subjectieve verbetering worden bericht, doch er bleef een scherp contrast bestaan tussen het verrassende haematologische en het geringe neurologische resultaat. Beter werd de toestand, toen men voor het ruggemergslijden een belangrijk hogere leverdosis ging toepassen …… Sinds echter de laatste jaren het vitamine B12 is ontdekt, zijn de resultaten nog meer verbeterd, vooral wanneer de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld. Dan kan ongetwijfeld in vele gevallen een complete genezing worden bereikt. ….. Men passe dus thans dagelijkse intramusculaire injecties van B12 (15 gamma per ampul) toe, welke behandeling weken lang dient te worden voortgezet. …. Na afsluiten der behandeling is het noodzakelijk, dat bloedbeeld en voedingstoestand van het ruggemerg op peil worden gehouden door één injectie per week te blijven doorgeven. Dit moet steeds worden volgehouden, daar anders recidief mogelijk is. Maakt de patiënt een intercurrente ziekte of een periode van extra vermoeienis door, dan moet het aantal injecties tijdelijk worden verhoogd.”

Tot zover enkele citaten uit de lezing van professor Biemond.

Switch

Veel mensen hebben de afgelopen jaren ervaren dat hun neurologische klachten geweldig toenamen nadat zij -min of meer gedwongen- moesten overstappen van B12 injecties naar tabletten. Ten tijde van professor Biemond waren orale B12 preparaten niet beschikbaar, anders dan in de vorm van rauwe lever. Nu koop je een potje B12 tabletjes bij een drogist, maar er is geen enkel bewijs dat bij mensen met neurologische klachten, orale B12 suppletie even goed helpt als intramusculaire injecties. De observaties van Biemond waren heel duidelijk, lees maar wat hij schrijft over de behandeling: voor adequate behandeling van mensen met neurologische klachten zijn veel hogere doseringen van B12 nodig dan voor de behandeling van de bloedarmoede! En dit komt bijvoorbeeld terug in de bijsluiter van goed gedocumenteerde B12-preparaten. De volgende afbeelding is een deel van de tekst van de bijsluiter van Erycytol, een injecteerbaar vitamine B12 preparaat dat op de markt is in o.a. Oostenrijk.

Het is momenteel breed geaccepteerd dat de behandeling van mensen met B12 malabsorptie per definitie bestaat uit behandeling met intramusculaire B12 injecties. Deze injecties worden in principe levenslang voortgezet. Deze ‘best practice’ is enkele jaren geleden door de Engelse organisatie NICE nog eens uitgebreid samengevat, en kunt u hier nalezen: https://www.nice.org.uk/guidance/ng239

De frequentie van de B12 injecties op de lange termijn wordt dan bepaald op basis van anamnese, en staat onder regie van de persoon met B12 tekort zelf: klachten dienen te verdwijnen en weg te blijven. In de regel komen mensen uit op een frequentie variërend van 1 a 2x per week tot 1x per 4 a 5 weken. De frequentie van B12 injecties wordt NIET gebaseerd op bloedbepalingen. Hierbij dient te worden aangetekend dat bij mensen met een ernstige deficiëntie of een langdurig onbehandelde deficiëntie vaak (vooral cognitieve) restklachten blijven bestaan. Een survey onder meer dan 1000 leden van de Engelse Pernicious Anaemia Society leerde dat 30% van hen éénmaal per week of vaker B12 injecteert om de klachten te bestrijden.

Engelse experts beschrijven dit als in een recent artikel als  volgt:

The guidelines’ emphasis on a symptom-based approach to treatment is an urgent and necessary shift that could positively influence current practice. They also stress the importance of individualised care, suggesting that B12 replacement dosage, frequency, and delivery method may need to be tailored to ensure treatment efficacy. However, many patients require treatment more frequently than current guidelines suggest. Survey data indicates that up to 50% of patients require more frequent injections to manage their symptoms effectively (Thain et al., 2024, DOI: 10.1101/2024.08.30.24312837). This is consistent with findings from Hooper et al., where 65% of patients received B12 injections according to current guidelines (every 2–3 months) [4]. Further qualitative evidence from interviews also highlights that many PA patients considered the current guidelines too restrictive, with symptoms reoccurring well before the next planned injection [24]. Bron: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39984701/