door bhrw | jan 3, 2021 | gezondheidszorg, medicijnen, schildklier |
Mijn laatste column voor Schild. De afgelopen acht jaar heb ik op deze plaats aandacht besteed aan een aantal aspecten van de schildklier. Vaak ging het over Hashimoto, omdat daar én veel vragen over waren én veel over te vertellen valt. Soms ging het over Graves, een engerd die vaak terugkeert wanneer je hem niet verwacht.
De wetenschappelijke zoekmachine Pubmed bevat ruim 223.000 wetenschappelijke artikelen waarin de term ‘schildklier’ voorkomt. In een van de eerste artikelen (uit 1806) schrijft de Amerikaanse arts Benjamin Rush: ‘The design of the thyroid gland, I believe to be to defend the brain from the morbid effects of all those causes which determine the blood into it, with unusual force … It is seated upon the anterior parts of the larynx, … without producing any thing like a secreted liquor.’
Gelukkig kwam er in de daarop volgende 214 jaar heel wat meer en betere informatie beschikbaar over de ontwikkeling en het functioneren van de schildklier én over het ontstaan en de behandeling van schildklieraandoeningen. Helaas blijven ondanks het grote aantal publicaties nog héél veel vragen onbeantwoord. We weten nog steeds niet waarom tien procent van de mensen met hypothyreoïdie – ondanks goede substitutie – restklachten houdt. En waarom is de één met een TSH van 4 niet vooruit te branden en fietst de ander met dezelfde TSH-waarde fluitend vijftien kilometer naar haar werk? Hoe komt het dat auto-immuunziekten als Hashimoto of Graves, type 1 diabetes, vitamine B12-tekort, bijnierproblemen en coeliakie zo vaak samen voorkomen? Wat doet je immuunsysteem besluiten om op kruistocht te gaan, en valt het juist je schildklier, de bètacellen in je alvleesklier, je maagslijmvlies of je bijnier aan? Waarom krijgen sommige mensen met de ziekte van Graves ook ernstige oogklachten?
Er zijn de laatste jaren nieuwe, soms verrassend effectieve kankermedicijnen ontwikkeld die het immuunsysteem rechtstreeks beïnvloeden en zo de kanker te lijf gaan. Juist deze medicijnen (genaamd immuun-checkpointremmers*) kunnen de schildklier flink parten spelen. Via hun effect op het immuunsysteem kunnen ze leiden tot het ontstaan van nieuwe auto-immuunziekten, zoals Hashimoto of Graves, of schildklierontsteking, maar ook type 1 diabetes en hypofyseproblemen. Ze leren ons veel over de werking van het immuunsysteem en bieden uitzicht op nieuwe kennis over het ontstaan – en liever nog het voorkómen – van schildklieraandoeningen. Hopelijk leidt dat uiteindelijk tot goede antwoorden op bovengenoemde vragen en helpt het zo mede uw behandeling en kwaliteit van leven te verbeteren.
* Een mooi filmpje over de werking van immuun-checkpointremmer vindt U op: youtu.be/GIUu239FWMg
dit blog verscheen in het december 2020 nummer van Schild
door bhrw | jan 1, 2021 | schildklier
Iedere maand van 2021 schrijf ik een blog over de schildklier. We beginnen deze maand januari met Schildklier en zwangerschap. Daar krijgen we veel vragen over van vrouwen met hypothyreoidie die levothyroxine gebruiken. Kan ik de levothyroxine blijven gebruiken, moet ik vaker gecontroleerd worden etc.?
Het is van belang om goed voorbereid een zwangerschap in te gaan. Omdat in de eerste weken tot maanden de behoefte aan schildklierhormoon toeneemt, is het verstandig om direct bij vaststellen van een zwangerschap de dosering levothyroxine te verhogen. Dat is belangrijk voor een goede ontwikkeling van de zwangerschap, en o.a. de ontwikkeling van de hersenen van het kindje.
Op Internet is best wel veel informatie te vinden. Meestal gebruik ik de simpele lijst vermeld in de 1e-lijns richtlijnen van bv de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap). Deze lijst beschrijft stapsgewijs het beleid bij Hypothyreoïdie en zwangerschap, zoals terug te vinden in uitgebreidere vorm in de NHG standaard Schildklieraandoeningen:
1. Bepaal TSH-receptor-antistoffen bij aanvang van de zwangerschap.
2. Verhoog direct de dosis levothyroxine met 25% bij aanvang zwangerschap.
3. Afwezigheid TSH-R-antistoffen: controleer TSH en vrije T4 elke 4 weken, streefwaarde TSH 1 tot 2 mU/l.
4. Verhoog de dosering levothyroxine verder op geleide van TSH en vrije-T4-spiegel.
5. Verlaag de dosis direct na bevalling naar de dosis van vóór de zwangerschap, controleer TSH en vrije T4 na 6 weken.
6. Aanwezigheid TSH-R-antistoffen: verwijs naar de internist-endocrinoloog.
Kortom, simpel en doeltreffend. Maar er zijn wel een paar aanvullingen te maken. Vaak is één verhoging van de dosering schildklierhormoon voldoende, soms moet een tweede verhoging worden doorgevoerd. Na de 20e zwangerschapsweek verandert de dosering echter nauwelijks meer.
Je kunt je tevens afvragen of het advies om bij TSH-R-antistoffen te verwijzen naar een internist-endocrinoloog de beste stap is. Deze antistoffen zijn kenmerkend voor de ziekte van Graves, en kunnen nog lang nadat de Graves in remissie is gekomen blijven circuleren. Heel soms zijn zij aanwezig in het bloed bij vrouwen die hypothyreoïdie hebben, en nooit Graves hebben gehad. Deze TSH-receptor antistoffen kunnen de placenta passeren, en als de waarde van de antistoffen duidelijk verhoogd is, bij het kindje een te snel werkende schildklier veroorzaken. In principe wordt dat gemonitord door de gynaecoloog, en als er sprake is van een te snel werkende schildklier bij het nog ongeboren kindje, dan wordt de moeder (!) behandeld met medicijnen om zo indirect het kindje te behandelen. Maar daarover een andere keer meer.
Link: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen
door bhrw | aug 28, 2020 | gezondheidszorg, schildklier
Background: Patients with primary hypothyroidism are treated with levothyroxine (LT4) to normalize their serum thyrotropin (TSH). Finding the optimal dosage is a long-lasting process, and a small change can have major impact. Currently, limited data are available on the impact of dose-equivalent substitution between brands. This study aimed to determine the effect of the shortage of the LT4 brand Thyrax® in the Netherlands and the resulting dose-equivalent switch to another brand on plasma TSH concentrations in a large cohort of patients.
Methods: Observational cohort study. Two registries representative for the Dutch population containing prescription and laboratory test data: the Nivel Primary Care Database and the PHARMO Database Network. Patients using at least 25 μg Thyrax daily for one year or longer were included. Two cohorts were formed: a switch cohort consisting of patients who switched from Thyrax to an alternative brand, and a Thyrax cohort including patients who continued to use Thyrax. Patients in the switch cohort did switch from Thyrax to a different brand of LT4 in 2016 and had two consecutive TSH measurements on the same dose of LT4, one before and one 6 weeks after the switch. Patients in the Thyrax cohort had two consecutive TSH measurements on the same dose of Thyrax that were 6 weeks apart.
Results: In the Thyrax cohort, 19% of euthyroid patients using ≤100 μg had a TSH level outside the reference range at the subsequent measurement compared with 24% in the switch cohort (p < 0.0001). For patients using >100 μg Thyrax, these figures were 24% and 63%, respectively (p < 0.0001). Furthermore, patients using >50 μg Thyrax were four to five times more likely to become hyperthyroid after a dose-equivalent switch to a different brand compared with patients who stayed on Thyrax.
Conclusions: In euthyroid patients continuing the LT4 product Thyrax at the same dose, TSH was out of range in 19-24% at least 6 weeks later. A dose-equivalent switch from Thyrax to other LT4 brands induced biochemical signs of overdosing in an even larger proportion (24-63%) of patients. The results indicate that a dose-equivalent LT4 brand switch may necessitate a dose adjustment in a large number of patients.
Het volledige artikel vindt u hier: https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/thy.2019.0414
door bhrw | jul 18, 2020 | gezondheidszorg, schildklier, wetenschap
De traditionele behandeling van iemand met een te langzaam werkende schildklier was tot het eind van de jaren ’70 thyranon. Dit gedroogde schildklierpoeder, bereid uit schildklieren van slachtvee, bevatte naast T4 (thyroxine) en T3 (tri-iodothyronine) vele niet-werkzame jodiumverbindingen, waardoor de sterkte wisselde1. Rond 1960 kwam synthetisch thyroxine beschikbaar (zoals Eltroxin), waarvan de fabricage stukken gemakkelijker en het schildklierhormoongehalte veel stabieler was2. Het zou echter nog vijftien tot twintig jaar duren voordat synthetisch thyroxine op grote schaal in Nederland werd gebruikt. Van de mensen die overgingen van Thyranon naar Thyrax rapporteerde toch een aantal een toename van klachten na de switch. Mogelijk had dit te maken met het feit dat Thyranon wél en Thyrax géén T3 bevatte. Mede om die reden keert de laatste tien tot vijftien jaar de belangstelling voor combinatiebehandeling van T4 en T3 terug. In sommige landen, zoals de VS, bleven dierlijke bronnen van schildklierhormoon ruim beschikbaar.
In Nederland kennen we al jaren de T3-variant Cytomel. Flink wat mensen met hypothyreoïdie die klachten van vermoeidheid bleven houden, probeerden de combinatie van thyroxine met Cytomel. Nadeel van Cytomel is – zo verzuchtte de hoogleraar Doorenbos al in 19823– dat de bloedspiegel na het innemen van de medicatie sterk wisselt. Klachten als warmtegevoel en hartkloppingen liggen daardoor op de loer. Met de huidige laag gedoseerde Cytomeltabletten van 5 mcg en drie- tot viermaal daagse inname neemt de flexibiliteit van deze behandeling sterk toe, zeker nu er steeds meer aandacht is voor de kwaliteit van leven van mensen met een schildklieraandoening4. Oudere onderzoeken, zoals in 1999 in Litouwen, toonden aan dat de combinatiebehandeling soms leidde tot verbetering van functioneren5. Dat bleek ook in de dagelijkse praktijk: sommige mensen meldden bij combinatiebehandeling een geweldige vooruitgang (‘ik heb mijn leven weer terug’, ‘in plaats van de hele dag op de bank liggen kan ik weer aan het werk’), maar anderen stopten na twee tot drie maanden vanwege de bijwerkingen of merkten geen verschil. Ook endocrinologen waren ‘verdeeld’: sommige van hen vinden de combinatiebehandeling van T4 en T3 nog steeds ‘ongewenst’ en sluiten hun ogen voor de mogelijke successen.
Maar hoe weet je nu bij wie de combinatiebehandeling zinvol is en bij wie niet? Om die reden gaat eind dit jaar de T3-4-Hypo trial van start in Nederland, een onderzoek dat moet aantonen bij welke mensen de combinatie effectief is. Het onderzoek kijkt onder andere naar welke genetische en metabole factoren eventueel succes voorspellen. ZonMW kende voor de studie een subsidie toe van 1,9 miljoen Euro6.
Bronnen:
- Farmacotherapeutische overzichten XIV. Schildklierhormonen en antithyreoïde stoffen. Ned Tijdschr Geneeskd 1963; 107: 1139-41.
- Wiersinga WM. Geneesmiddelen bij schildklieraandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 2163-6
- Doorenbos H. De wetgever en de schildklier. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 776-9
- Wouters HJ, van Loon HC, van der Klauw MM, Elderson MF, Slagter SN, Kobold AM, Kema IP, Links TP, van Vliet-Ostaptchouk JV, Wolffenbuttel BHR. No Effect of the Thr92Ala Polymorphism of Deiodinase-2 on Thyroid Hormone Parameters, Health-Related Quality of Life, and Cognitive Functioning in a Large Population-Based Cohort Study. Thyroid. 2017; 27: 147-155.
- Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. 1999; 11; 340: 424-9.
- https://www.radboudumc.nl/nieuws/2019/1-9-miljoen-euro-voor-landelijk-onderzoek-naar-schildklierhormonen
Dit artikel verscheen in het magazine Schild van juni 2020.
Photo by myosotis8
door bhrw | jan 10, 2020 | gezondheidszorg, schildklier, social media
We zien het steeds vaker, de sterkte en het plezier van sociale media. Mensen stellen een vraag op Twitter of Facebook en worden geholpen door de spontane reacties van groepsmoderatoren, lotgenoten of andere mensen die meelezen, soms volstrekt onbekenden. De meeste uitwisseling van (medische) informatie gaat – denk ik – in besloten groepen op Facebook. SON heeft ook zo’n groep waarin veel berichten worden uitgewisseld. Mensen worden er gerustgesteld, op weg geholpen, beter geïnformeerd (‘heb ik nou Graves of niet?’), en vinden er laagdrempelig heel veel informatie. Men deelt de laatste Europese richtlijn voor de behandeling van de ziekte van Graves, of de resultaten van onderzoek naar lange-termijnbehandeling met Strumazol van professor Azizi. Ook Schildkliertje en de groep over titratiebehandeling bij Graves zijn de moeite waard.
Bijzonder is wel dat mensen in deze groepen veel persoonlijke informatie delen. Dat maakt hen ook weer kwetsbaar. Twitter wordt nogal eens gebruikt voor klachten: ‘Ik wacht al een uur, wanneer ben ik aan de beurt bij mijn specialist?’ En: ‘Het wondermiddel voor schildklierklachten dat artsen geheimhouden!’ Grote bedrijven monitoren sociale media als Twitter en reageren snel bij een klacht. Soms leiden de reacties op een vraag op Facebook tot verwarring. Zo raakte iemand in paniek omdat bij bloedcontrole het bilirubine licht verhoogd was. De reacties ‘Je lever is niet goed’, ‘Bilirubine is giftig voor het lichaam’ hielpen niet.
Facebook kan hartstikke nuttig zijn, maar zou ook een disclaimer moeten hebben: Het lezen van berichten kan u ongerust maken. Veel groepen hebben zo’n disclaimer; hun moderatoren blijven ook herhalen: ‘Wij zijn geen artsen. Voor een medisch oordeel, raadpleeg je huisarts of specialist.’ En: ‘Niemand is hetzelfde; wat voor de één prima werkt, kan bijwerkingen geven bij een ander.’ Soms is het leed aanzienlijk, zijn mensen in verwarring omdat zij een andere behandeling krijgen dan verwacht, zoals bij een door cordarone veroorzaakte te snelle schildklier.
Over nepnieuws op sociale media is al veel geschreven. John de Mol won begin november de rechtszaak tegen Facebook over nepreclames voor bitcoins. Het recente voorval met een vliegtuig op Schiphol was helemaal geen kaping. Mensen kunnen aanprijzen wat ze willen: pillen, B12-infusen om af te vallen en voor meer energie (‘Madonna en Brad Pitt gebruiken het ook’). Wees daarom altijd kritisch en zorgvuldig wanneer je berichten leest of – verder – deelt met anderen. Het voorkomt onnodige paniek.
Dit blog verscheen in het december 2019 nummer van het magazine Schild.
door bhrw | nov 1, 2019 | schildklier, wetenschap |
In februari 2015 nam ik als spreker deel aan een postgraduate cursus over diabetes in Teheran. Eén van de sprekers, professor Fereidoun Azizi, van het Research Institute for Endocrine Sciences (zie de foto hierboven die ik zelf in Teheran heb gemaakt) heeft samen met collega’s recent een artikel gepubliceerd met de titel: “Increased Remission Rates After Long-TermMethimazole Therapy in Patients with Graves’ Disease: Results of a Randomized Clinical Trial”. Hierin wordt de lange termijn behandeling met methimazol (strumazol) beschreven bij patiënten met de ziekte van Graves.
Het abstract is als volgt:
Background: Studies differ regarding whether, compared with courses of conventional duration, longer-term antithyroid drug treatment increases frequency of remission in patients with Graves’ hyperthyroidism. We prospectively conducted a randomized, parallel-group study comparing relapse rates in patients receiving longer-term versus conventional-length methimazole therapy. We also sought variables associated with relapse following the latter.
Methods: We enrolled 302 consecutive patients with untreated first episodes of Graves’ hyperthyroidism. After 18-24 months of methimazole, 258 patients (85.4%) were randomized to an additional 36-102-month courses (“long-term group”: n = 130; scheduled total time on methimazole: 60-120 months) or discontinuation of methimazole (“conventional group”: n = 128). Patients were followed 48 months postmethimazole cessation. We performed Cox proportional hazards modeling to identify factors associated with relapse after conventional courses.
Results: Methimazole was given for 95 ± 22 months in long-term patients and 19 ± 3 months in the conventional group. Fourteen patients experienced cutaneous reactions and 2 liver enzyme elevations during the first 18 months of treatment; no further methimazole-related reactions were observed despite therapy for up to another 118 months. Hyperthyroidism recurred within 48 months postmethimazole withdrawal in 15% (18/119) of long-term patients versus 53% (65/123) of conventional group patients. In the conventional group, older age, higher triiodothyronine or thyrotropin receptor antibody concentrations, lower thyrotropin concentration, or possession of the rs1879877 CD28 polymorphism or the DQB1-05 HLA polymorphism were independently associated with relapse.
Conclusion: Administration of low-dose methimazole for a total of 60-120 months safely and effectively treats Graves’ hyperthyroidism, with much higher remission rates than those attained by using conventional 18-24-month courses.
Hier: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2019.0180 kunt u het artikel lezen, maar helaas heeft het geen Open Access. Het onderzoek kwam zo’n 2 jaar geleden al in het nieuws, maar is nu recent dus in het blad Thyroid gepubliceerd. Mensen met de ziekte van Graves werden gedurende gemiddeld 8 jaar behandeld met een lage dosering strumazol, en het optreden van opnieuw een thyreotoxicose werd vergeleken in deze groep, met de resultaten bij patiënten die gemiddeld na 1.5 jaar stopten met de behandeling. Zoals in het abstract te lezen, was de lange termijn behandeling veilig, en ontstonden er minder recidieven. En als je daar over nadenkt, is dit best wel logisch. De ziekte van Graves kan namelijk met de jaren ‘uitdoven’, maar het is heel lastig om te voorspellen bij wie en wanneer. Bij sommige mensen na 1-2 jaar, bij anderen pas na 15 tot 20 jaar. Inderdaad ontstond weer een thyreotoxicose bij ruim 55% van de deelnemers na 1.5 jaar behandeling, bij de meeste van hen ontstond dit in het eerste jaar na staken van de behandeling. In de groep die 5 – 10 jaar behandeld werd, ontstond bij 17% wederom een thyreotoxicose na stoppen van de behandeling. Overigens was dit een titratiebehandeling, met gemiddeld zo ongeveer 5 mg strumazol per dag. Doel van de behandeling was een vrijeT4 waarde in het normale gebied (10–23 pmol/L) en een TSH waarde <5.09 mIU/L.
Een vergelijkbare studie bij kinderen werd gepubliceerd in het mei nummer van het tijdschrift Pediatrics: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31040197
De recente Europese richtlijnen uit 2018 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30283735) hebben beide artikelen natuurlijk niet meegenomen in de beoordeling en de aanbevelingen en conclusies. Vandaar dat één van hun aanbevelingen nog als volgt is:
Recommendation 13: If a patient with GD becomes hyperthyroid after completing a first course of ATD, definitive treatment with RAI or thyroidectomy is recommended. Continued long-term low-dose MMI can be considered in patients not in remission who prefer this approach. Het onderzoek van Azizi et al zal zeker leiden tot een update van dit deel van de richtlijn.
Recente reacties