door bhrw | dec 30, 2015 | gezondheidszorg
Het spierbiopt
Twee jaar geleden verhuisde een van mijn patiënten. De behandeling van zijn stoornis in de stofwisseling, die door mij werd vastgesteld aan de hand van onder andere een spierbiopt, werd overgenomen door een ander ziekenhuis. Groot was mijn verrassing toen ik een half jaar later uit het andere ziekenhuis een rekening toegestuurd kreeg. Of ik maar wilde betalen voor wat werd omschreven als ‘herbeoordeling spierbiopt’. Een rekening van een kleine 300 Euro, blijkbaar gestuurd door de pathologie afdeling, die het oorspronkelijke spierbiopt in mijn ziekenhuis had opgevraagd, en opnieuw had beoordeeld.
Wij hebben hartelijk gelachen over deze wijze van creatief vergaren van inkomsten. En de rekening natuurlijk niet betaald. Sindsdien knaagt het aan mij hoeveel van dit soort rekeningen in ziekenhuizen aan de aandacht ontsnapt, en ten onrechte wél wordt betaald.
Supplementen
Sinds twee jaar worden bepaalde medicamenten voor stofwisselingsaandoeningen uit het ziekenhuis betaald. Een draak van een maatregel, met veel meer administratie voor de medisch specialist. Het hele proces gaat namelijk verre van gemakkelijk, zeker waar het de financiële afhandeling betreft.
Voor mij is het relatief simpel, ik schrijf het recept en de betreffende apotheek kan vervolgens de rekening bij mij indienen. Dat schrijf ik er duidelijk bij. Zodra wij de rekening ontvangen, betaalt mijn financiële ondersteuner deze. Aan het einde van het jaar probeert hij dit bedrag bij de zorgverzekeraar terug te krijgen. Hoe apotheken hiermee omgaan varieert. De meeste apothekers kennen gelukkig de regeling, en sturen mij persoonlijk en rechtstreeks de factuur.
Toch kan het fout lopen. Een apotheek uit Overijssel stuurde ook maar gelijk de factuur voor medicamenten van de partner van een van mijn patiënten mee. En een apotheek in Noord Holland had hier helemaal geen zin in: de patiënt moest de rekening maar eerst zelf betalen, en daarna maar zelf declareren bij mijn afdeling. Deze declaratie -die de betreffende patiënt keurig indiende- bleek echter ook middelen te omvatten die gewoon rechtstreeks door de zorgverzekeraar vergoed dienen te worden.
Niet alleen bij het oversteken van een drukke weg is het ‘oppassen geblazen’.
door bhrw | nov 29, 2015 | schildklier, wetenschap
Eigenlijk zijn er nog heel veel dingen die we over de schildklier en zijn functie niet goed begrijpen. In feite zijn te snel en te langzaam werkende schildklier (resp. de ziekte van Graves en de ziekte van Hashimoto) autoimmuun aandoeningen, d.w.z. het afweersysteem vergist zich, en maakt of antistoffen die de schildklier stimuleren of juist blokkeren. Het is onduidelijk waarom het afweersysteem zich zo gek gaat gedragen.
Recent zag ik een jonge dame die de ziekte van Graves heeft. Het bijzondere is dat haar moeder en oma vroeger de zelfde ziekte doormaakten. Het is mogelijk dat hier een belangrijke erfelijke aanleg een rol speelt. Het zal overigens, zelfs met de moderne (maar dure!) genetische technieken, nog een hele opgave zijn om de precieze erfelijke oorzaak te vinden. Nieuwe technieken waarmee we het hele DNA in kaart brengen, doen langzamerhand hun intrede in de spreekkamer van de dokter. Deze technieken helpen soms mee om de echte oorzaak van een aandoening te achterhalen, maar het is vaak nog speuren naar een speld in een hooiberg. En dan, als we voor deze ene familie de mogelijke oorzaak hebben achterhaald, geldt die dan ook voor andere families?
Een zelfde zoektocht moet nog ondernomen worden naar de reden waarom zo veel mensen met hypothyreoïdie restklachten blijven behouden, zelfs als ze goed zijn ingesteld op thyroxine. In het onderzoekslaboratorium van prof. Bianco in Chicago (www.deiodinase.org) zijn ze een stapje dichter bij de verklaring, die wordt gezocht in het enzym deiodinase-2, dat in de weefsels T4 in T3 omzet. Onderzoek op mijn eigen afdeling in Groningen laat zien dat mensen met een genetische variant van dit enzym (de Thr92Ala variant) toch de zelfde vT4 en vT3 waarden in het bloed hebben als mensen met de normaal voorkomende vorm. Simpel je schildklier waarden laten controleren helpt dus niet om te achterhalen of je wel of niet die variant hebt. Verder onderzoek op dit gebied is heel erg nodig, maar wordt steeds moeilijker. Hoe kom je namelijk aan voldoende geld om dergelijk duur, maar uitermate relevant onderzoek uit te kunnen voeren?
De minister van VWS en de zorgverzekeraars vinden dat mensen met een ‘simpele’ aandoening als een te langzaam werkende schildklier (zgn. ‘basiszorg’) minder of helemaal niet meer verwezen moeten worden naar een academisch ziekenhuis (http://goo.gl/iDs6h9). En juist daar vindt veel onderzoek naar schildklieraandoeningen plaats, die moet helpen de behandeling en kwaliteit van leven van mensen die hieraan lijden te verbeteren. Bovendien is het steeds moeilijker voor wetenschappers om überhaupt nog voldoende financiële middelen bij elkaar te schrapen om dergelijk onderzoek mogelijk te maken. Bij sommige onderzoeksbeurzen, zoals die vanuit ‘Europa, is de slagingskans lager dan 10%! Patientenorganisaties als SON (www.schildklier.nl) weten goed welke problemen onder hun leden leven, en kunnen prima helpen om prioriteiten aan te geven voor invulling en financiering / fundraising van belangrijke takken van schildklieronderzoek.
Dit stuk verscheen in het december 2015 nummer van het magazine Schild (www.schildklier.nl).
door bhrw | nov 3, 2015 | schildklier |
In 1933 was de behandeling van de schildklier zo complex nog niet. Hoe kon de practicus hormonen suppleren? Prof. Tausk beschreef het in een van de uitgaven van Het Hormoon, in oktober 1933. Let wel dat in die tijd het meten van TSH, vrijT4, vrijT3 etc allemaal niet mogelijk was.
De ‘practicus’ werd beschouwd te zijn ‘een arts, die veel patienten en weinig tijd heeft, die voor zoveel mogelijk kwalen met zoo weinig mogelijk middelen moet trachten toe te komen; een die gaarne met zoo weinig mogelijke methoden, zooveel mogelijk (juiste !) diagnoses stelt en de geslaagde therapie niet alleen beschouwt als bevestiging van die diagnosen’. Niet veel veranderd dus sinds 1933, zou je denken?
Tausk en zijn staf schrijven verder: het droge schildklierpoeder komt reeds in alle pharmacopeeen voor. Succes kan, bij de juiste indicatie, niet uitblijven. Voor volwassenen kan men met 50 mg pro dosi beginnen en opklimmen. Gevallen van aangeboren myxoedeem en hypothyreotische dwerggroei zijn zeldzaam, maar dankbaar. De schildklier verhoogt het basaal metabolisme. Dit is in de praktijk meestal niet gemakkelijk te bepalen. In de praktijk bezit men in het getal van Read een vrij betrouwbaar hulpmiddel, dat het stofwisselingsonderzoek desnoods kan vervangen. Het getal van Read geeft de afwijking van het basaal metabolisme in procenten van het normale aan en wordt verkregen door de vergelijking:
X = 0.75 (pols + bloeddrukamplitude x 0.74) – 72.
Zelfs in de tijd van Tausk werd al niet meer gebruik gemaakt van de thermometer om de diagnose hypothyreoidie te stellen.
door bhrw | nov 3, 2015 | social media
Twee berichten vanochtend op de websites van het AD en de Telegraaf.
Vaak = 15% aldus het AD.
15% = 5% volgens de Telegraaf.
Als ‘Vaak’ 15% is, wat betekent dit in bv. voetbaltermen? NAC en Go Ahead Eagles wonnen in het seizoen 2014-2015 ‘vaak’ hun wedstrijden, NAC 6 van de 34, en GA Eagles 7 van de 34. Toch degradeerden zij.
Men kwaakt dus maar wat raak als het gaat om termen als ‘vaak’, ‘regelmatig’. Hierbij een handreiking mbt de nieuwe nomenclatuur, hoe lees ik de krant en zijn beweringen:
Vaak = in 15% van de gevallen
Soms = 25%
Altijd = 79.8375%
Regelmatig = 21.6%
Doorgaans = 43%
Nogal eens = 12%
Nooit = 10%
Gemiddeld = 41%
door bhrw | sep 17, 2015 | diabetes
Op 17 September zijn de resultaten van de EMPA-REG studie wereldkundig gemaakt. In de grote Hellerstrom zaal in het congrescentrum van Stockholm werden de belangrijkste bevindingen door alle aanwezigen, artsen, verpleegkundigen etc. enthousiast ontvangen.
Behandeling met empagliflozin -bovenop bestaande behandeling met o.a. ACE-remmers, cholesterolverlagers, insulin (in 50% van de deelnemers)- had in een groep van ruim 7000 patienten met type 2 diabetes met bestaande hart- en vaatziekte, en dus een hoog cardiovasculair risico, die gemiddeld 3.1 jaar waren gevolgd, de volgende effecten:
– 14 % vermindering van de primaire uitkomstparameter, de combinatie van sterfte door een cardiovasculaire oorzaak, niet-fataal myocardinfarct, en niet-fatale beroerte
– 38 % vermindering van cardiovasculaire sterfte
– 35 % vermindering van opname in een ziekenhuis vanwege hartfalen
– 32 % vermindering van overall sterfte.
De gunstige effecten van de behandeling waren al binnen een half jaar zichtbaar. belangrijkste bijwerking waren, zoals al bekend uit eerdere kortlopende studies met het middel empagliflozin, genitale infecties.
De studie heeft circa 3 jaar geduurd. Er zijn geen andere studies die hebben laten zien dat een middel, dat bedoeld is om de bloedglucose waarden zo goed mogelijk te reguleren, een gunstig effect heeft op cardiovasculaire eindpunten, ook niet studies met metformine. Het is goed om te realiseren dat in de UKPDS, gebruikt in een subgroup van 342 obese patienten met recent vastgestelde diabetes, metformine na 3 jaar GEEN ENKEL effect op cardiovasculaire eindpunten had. Dat effect werd pas bereikt na zo’n jaar of 8 (acht). Op dat moment gebruikte al meer dan de helft van deze patiënten ook insuline.
De resultaten verschenen op het zelfde moment online bij het New England Journal of Medicine.
Empagliflozin wordt in Nederland op de markt gebracht door Boehringer Ingelheim en Eli Lilly.
Het Geneesmiddelenbulletin ontkent c.q. bagatelliseert de gunstige resultaten van de EMPA-REG studie, en ontraadt in een nogal zuur artikel het gebruik van deze medicatie (http://geneesmiddelenbulletin.com/artikel/werkzaamheid-empagliflozine-op-cardiovasculaire-aandoeningen/). Als mens met diabetes mag u zelf beslissen wat u hiervan vindt.
door bhrw | sep 17, 2015 | congres, diabetes
Vanavond 17 september om 17.15 zullen tijdens het EASD congress in Stockholm de onderzoekers van de EMPA-REG OUTCOME studie de resultaten van dit onderzoek bekend maken. Medio augustus was hierover al een kort persbericht de wereld in gezonden.
Wat was de EMPA-REG OUTCOME studie ook al weer? Hier volgt het abstract van het artikel dat de studie-opzet beschrijft, en gepubliceerd is in het tijdschrift Cardiovascular Diabetology van 2014 (vol. 13, pagina 102):
Background: Evidence concerning the importance of glucose lowering in the prevention of cardiovascular (CV) outcomes remains controversial. Given the multi-faceted pathogenesis of atherosclerosis in diabetes, it is likely that any intervention to mitigate this risk must address CV risk factors beyond glycemia alone. The SGLT-2 inhibitor empagliflozin improves glucose control, body weight and blood pressure when used as monotherapy or add-on to other antihyperglycemic agents in patients with type 2 diabetes. The aim of the ongoing EMPA-REG OUTCOME™ trial is to determine the long-term CV safety of empagliflozin, as well as investigating potential benefits on macro-/microvascular outcomes.
Methods: Patients who were drug-naïve (HbA1c ≥7.0% and ≤9.0%), or on background glucose-lowering therapy (HbA1c ≥7.0% and ≤10.0%), and were at high risk of CV events, were randomized (1:1:1) and treated with empagliflozin 10 mg, empagliflozin 25 mg, or placebo (double blind, double dummy) superimposed upon the standard of care. The primary outcome is time to first occurrence of CV death, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke. CV events will be prospectively adjudicated by an independent Clinical Events Committee. The trial will continue until ≥691 confirmed primary outcome events have occurred, providing a power of 90% to yield an upper limit of the adjusted 95% CI for a hazard ratio of (both doses pooled). Hierarchical testing for superiority will follow for the primary outcome and key secondary outcomes (time to first occurrence of CV death, non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke or hospitalization for unstable angina pectoris) where non-inferiority is achieved.
Results: Between Sept 2010 and April 2013, 592 clinical sites randomized and treated 7034 patients (41% from Europe, 20% from North America, and 19% from Asia). At baseline, the mean age was 63 ± 9 years, BMI 30.6 ± 5.3 kg/m2, HbA1c 8.1 ± 0.8%, and eGFR 74 ± 21 ml/min/1.73 m2. The study is expected to report in 2015.
Discussion: EMPA-REG OUTCOME™ will determine the CV safety of empagliflozin in a cohort of patients with type 2 diabetes and high CV risk, with the potential to show cardioprotection.
Recente reacties