door bhrw | mei 22, 2017 | diabetes, medicijnen
Meneer Jansen* ken ik al een aantal jaren. Hij heeft een schildklier aandoening, en ook type 2 diabetes. Hiervoor gebruikt hij metformine en een DPP4 remmer. Het lukt hem niet om af te vallen, ondanks regelmatige lichaamsbeweging en rondjes op de hometrainer. Zijn BMI blijft rond de 30 kg/m2 steken. In de loop van de tijd verslechterde zijn diabetes regulatie, en bij de laatste controle was het HbA1c gestegen naar 8.7%.
Eigenlijk moet zijn behandeling verder worden geïntensiveerd. Maar dan komt het probleem dat hij buschauffeur is, en behandeling met insuline betekent waarschijnlijk het einde van de carrière van deze 52-jaar jonge man. Hij kan natuurlijk ook uitstekend met een GLP1-receptor agonist behandeld worden, bv. Liraglutide, maar die behandeling wordt in ons land niet vergoed. Dan moet je BMI boven de 35 kg/m2 zijn.
(meer…)
door bhrw | apr 8, 2017 | diabetes, gezondheidszorg
MIDD, ofwel Maternally Inherited Diabetes and Deafness, is een zeldzame, mitochondriëel erfelijke vorm van diabetes mellitus, waarbij de pancreas onvoldoende insuline afgeeft en vaak gepaard gaat met doofheid of slechthorendheid en soms ook met andere problemen, zoals nierproblemen en spierzwakte. MIDD wordt doorgegeven van moeder op kind en komt in Nederland bij minder dan 1% van de mensen met diabetes voor. MIDD wordt meestal tussen het 30e en 40e levensjaar ontdekt, heeft zowel kenmerken van type 1 als type 2 diabetes en verschilt in vorm en ernst per persoon.
De bijbehorende doofheid of slechthorendheid treedt meestal 10 tot 15 jaar eerder op voordat de diabetes ontstaat. Veel mensen met MIDD hebben door de stoornis in de mitochondriën ook problemen met de energiestofwisseling in de spieren, en daardoor bij inspanning snel klachten van spierpijn en vermoeidheid.
Met genetisch onderzoek kan MIDD worden aangetoond. MIDD wordt vermoed als de moeder diabetes heeft en bovengenoemde problemen zich voordoen. DNA-onderzoek kan uitsluitsel geven. Dit is vooral van belang omdat bepaalde medicijnen, zoals metformine en statines, bij deze patiënten zijn gecontraïndiceerd.
door bhrw | mrt 8, 2017 | diabetes
In de eilandjes van Langerhans ziet men infiltratie van lymfocyten, en in het serum zijn vaak auto-antistoffen gericht tegen de eilandjes van Langerhans of het enzym glutaminezuurdecarboxylase (GAD) aantoonbaar. Het ontstaan wordt bepaald door een zekere mate van erfelijke aanleg in combinatie met invloeden van buitenaf. Zowel virusinfecties als voedingsbestanddelen (zoals koemelk) zijn hierbij onderwerp van onderzoek. De preciese erfelijke aanleg ligt waarschijnlijk in het HLA systeem: sommige HLA-allelen (DR3en DR4) komen bij deze patiënten vaker voor, andere (DR2en DR7) minder vaak. Klinisch is er een verband tussen type 1 diabetes en het vóórkomen van andere auto-immuunziekten. De ziekte begint meestal plotseling op jeugdige leeftijd (maar soms ook op oudere leeftijd) met klachten van dorst, polyurie, vermagering, vermoeidheid en/of ketoacidose. In Nederland is de incidentie bij kinderen tot 14 jaar 13,2 per 100.000 per jaar.
De klachten en verschijnselen zijn duidelijk van aard en hebben een snel beloop.
- Veel plassen.
- Hevige dorst.
- Hongergevoel.
- Vermagering.
- Moeheid.
- Slechte visus (tijdelijk).
- Jeuk.
- Ziektegevoel.
- Verminderde weerstand tegen infecties, bijvoorbeeld tegen griep.
Infecties zoals:
- Urineweginfecties, schimmelinfecties aan voeten, geslachtsorganen.
- Slechte en vertraagde wondgenezing.
De diagnose wordt gesteld, meestal naar aanleiding van klachten en symptomen, op basis van controle van de bloedglucose en het HbA1c. In sommige situaties kan het aangewezen zijn om laboratoriumonderzoek te doen naar de aanwezigheid van antistoffen gericht tegen de bètacellen van de pancreas.
De behandeling van type 1 diabetes bestaat uit educatie, een persoonlijk voedingsadvies en insulinetherapie.
De glucosewaarde in het bloed stijgt boven 10 mmol/l (varieert normaal tussen 4 en 8 mmol/l). De nieren zullen boven circa 10 mmol/l glucose doorlaten in de urine → glucosurie. Het insulinetekort veroorzaakt afbraak van vetweefsel, waardoor vetzuren vrijkomen in het bloed. Deze vetzuren worden door de lever omgezet in ketonlichamen die een verzuring van het bloed veroorzaken. De reactie van het lichaam hierop is uitscheiding van ketonen zowel in de urine als via de huid en de ademhaling (acetongeur). Zonder behandeling met insuline zal de geleidelijk verergerde verzuring een keto-acidotisch coma veroorzaken.
Directe complicaties kunnen ontstaan doordat de patiënt bij verhoogde bloedglucosewaarden een verhoogd risico heeft op infecties. Late complicaties van bloedvaten, ogen, nieren en zenuwen zijn bijkomende ziekteverschijnselen bij diabetes mellitus die pas bij langdurig hoge bloedglucosewaarden kunnen optreden.
door bhrw | mrt 8, 2017 | diabetes
De grote meerderheid van de diabetespatiënten heeft type 2 diabetes. Velen van hen hebben overgewicht. Zij neigen niet gauw tot ketoacidose en zijn daarom in de beginfase niet afhankelijk van insuline. Deze patiënten hebben dan ook geen absolute, maar wel een relatieve insulinedeficiëntie: vooral de normaal aanwezige snelle eerste fase van de insulinesecretie is door een stijging van de glucosespiegel niet meer op te wekken, maar nog wel aantoonbaar door toediening van aminozuren of een sulfonylureumpreparaat.
De disfunctie van de eilandjes van Langerhans (waarin initieel de B-cellen kwantitatief niet zijn verminderd, maar de A-cellen zijn toegenomen) lijkt het gevolg van een ‘blindheid’ voor glucose van beide soorten cellen: ondanks hyperglycemie is er te weinig insuline en te veel glucagon. Langdurige hyperglycemie is blijkbaar schadelijk voor de endocriene cellen, want normoglycemie vermindert de disfunctie. In een ‘vergevorderd stadium’ van type 2 diabetes kan wel een absoluut insulinetekort ontstaan en dient de patient te worden behandeld met insuline. Een andere oorzaak van de hyperglycemie is de resistentie tegen insuline die vooral bij obese patiënten in spier-, vet- en leverweefsel kan worden aangetoond. Men neemt aan dat het hierbij gaat om stoornissen op receptor- of postreceptorniveau, die bij de patiënt met type 2 diabetes vooral leiden tot een verminderde glycogeensynthese in spierweefsel, mogelijk via een defect in het metabolisme van de ‘glucosetransporter’, en een verminderde vetzuuroxidatie.
Type 2 diabetes is niet geassocieerd met bepaalde HLA-typen en autoantistoffen worden meestal niet gevonden. Deze vorm van diabetes is veel sterker erfelijk bepaald dan type 1 diabetes: bij identieke tweelingparen wordt concordantie (beide partners diabetes) voor type 2 diabetes van meer dan 90% gevonden.
In de afgelopen jaren zijn een aantal genen geïdentificeerd die de kans op het ontstaan van type 2 diabetes vergroten. Van een aantal van deze genen is aannemelijk gemaakt dat zij te maken hebben met betacel ontwikkeling of -massa, van een aantal andere is de preciese functie nog onbekend. Er zijn slechts enkele genetische factoren, waarvan een verband met insulineresistentie kan worden aangetoond.
Vaak wordt type 2 diabetes bij toeval ontdekt bij een asymptomatische patiënt boven de leeftijd van 40 jaar, maar het kan ook op jeugdige leeftijd voorkomen. In dit laatste geval dient te worden gedacht aan ‘maturity onset diabetes of the young’ (MODY). Er zijn inmiddels verschillende vormen van MODY beschreven, en de specifieke onderliggende genetische stoornissen zijn redelijk goed bekend.
Naast een duidelijke genetische erfelijke aanleg spelen overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging een belangrijke rol bij het ontstaan van diabetes type 2. Vooral door overgewicht wordt insulineresistentie, ofwel een verminderde gevoeligheid voor insuline veroorzaakt, waardoor relatief meer insuline nodig is dan normaal. Ook is bij type 2 diabetes de response op twee belangrijke darmhormonen, incretinehormonen, het GLP-1 en GIP, sterk verminderd, wat via een breed effect uiteindelijk invloed heeft op de bloedglucoseregulatie.
De klachten bij type 2 diabetes kunnen zo gering zijn, dat er niet aan diabetes gedacht wordt. De klachten treden meestal zeer geleidelijk op, maar kunnen uiteindelijk dezelfde zijn als die bij type 1 diabetes mellitus. Mede als gevolg van een verhoogde bloedglucose is er een verminderde weerstand tegen infecties en kunnen infecties verergeren en/of veel te traag of niet genezen. Bij een acute infectieziekte ontregelt de bloedglucose al snel en zullen klachten en symptomen duidelijk toenemen.
door bhrw | feb 20, 2017 | diabetes, gezondheidszorg
Toen de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE) vorig jaar officieel verzocht aan ZN om de artsenverklaring voor PCSK-9 remmers aan te passen (zie https://gmed.nl/de-endocrinoloog-en-de-pcsk9-remmer/), was de reactie van ZN als volgt: “De werkgroep heeft zich over uw voorstel gebogen. Gezien de kosten en uit het oogpunt van doelmatig voorschrijven is besloten de artsenverklaring niet aan te passen.” Een bijzondere reactie. Het wijzigen van een online pdf formulier kost niet heel veel tijd.
Wij moesten dus verschrikkelijk lachen toen achtereenvolgens in januari en februari 2017 twee verschillende artsenverklaringen opdoken voor het voorschrijven en laten vergoeden van de combinatie van een GLP1 receptor agonist en insuline. Ze staan hier allebei afgedrukt. Hoezo kosten? Hoezo ondoelmatig?
“Zoek de tien verschillen”.
door bhrw | feb 18, 2017 | diabetes, medicijnen |
Eindelijk is het zo ver. De combinatie van insuline met een GLP-1 receptor agonist mag worden vergoed voor mensen met type 2 diabetes.
Fig. 1. De artsenverklaring
Er zijn nog wel wat mitsen en maren:
1. de betreffende persoon met type 2 diabetes moet minstens drie maanden behandeld worden met ‘optimaal getitreerde’ basale insuline
2. de BMI moet hoger zijn dan 30 kg/m2
3. het eerste recept moet worden geschreven en de artsenverklaring moet worden ingevuld door een excuustruus, lees: een internist.
Nu wordt deze combinatie behandeling al heel lang toegepast, al vanaf het jaar 2010, toen de eerste GLP-1 receptor agonisten als exenatide (Byetta) en liraglutide (Victoza) in Nederland beschikbaar kwamen. Deze combinatie werd zelfs in die tijd al vergoed voor mensen die deze behandeling waren gestart vóór medio 2011, toen kwam er ineens een ban op de vergoeding van deze behandeling. Een fraai staaltje rechtsongelijkheid. De Diabetesvereniging Nederland heeft zich hierover terecht, maar naar later bleek vruchteloos, boos gemaakt:
men leze: https://www.dvn.nl/files/site/Achtergrondinformatiecombinatietherapie_GLP1.pdf
Sinds 2010 zijn veel publicaties verschenen die de voordelen van de combinatie behandeling hebben bewezen, zie bijvoorbeeld het artikel van prof. Michaela Diamant in het tijdschrift Diabetes Care: http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2763.full-text.pdf.
Nu, meerdere jaren later, wordt deze dwaling weer teruggedraaid, en wordt de combinatie behandeling eindelijk weer vergoed. Naar ik begreep, heeft dit heel wat onderhandelingen gekost. Voor sommige medicijnen zoals de vaste combinatie van liraglutide met insuline degludec, is hierdoor zelfs ernstige vertraging ontstaan in het tempo waarmee zij op de markt zijn gekomen, en voor patiënten met type 2 diabetes beschikbaar zijn gesteld. Voor mensen met diabetes is de vergoeding van deze combinatie-behandeling goed nieuws, alhoewel voor de behandeling met een GLP-1 receptor agonist alléén (niet in combinatie met insuline) nog steeds de BMI-grens om voor vergoeding in aanmerking te komen op 35 kg/m2 staat.
Dat GLP1RA op de lange termijn ook de aan diabetes gerelateerde complicaties verminderen, is gebleken uit de recente publicatie van de LEADER studie (lees het volledige artikel op: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827#t=article ), en de publicatie van de SUSTAIN-6 studie met semaglutide (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141#t=article)
Fig. 2. Controleer de identiteit van de voorschrijver.
In de laatste dia staan de belangrijkste verschillen tussen behandeling met een GLP-1 receptor agonist en met insuline weergegeven.
Bij de zelfde verbetering van de glucose regulatie leidt een GLP-1RA tot minder kans op hypoglycemie, minder stimulatie van de eetlust, afvallen i.p.v. aankomen in gewicht, minder glucagon afgifte.
Fig. 3. Verschillen tussen een GLP-1RA en insuline.
Recente reacties