Postcodegeneeskunde beschrijft de omstandigheden in Nederland, waarbij de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg, en ook de gezondheid van mensen samenhangen met hun woonplaats of postcodegebied. De verschillen die hierdoor ontstaan beïnvloeden iemands gezondheid en levensverwachting, en factoren zoals de leefomgeving zelf, inkomen en opleidingsniveau, en de nabijheid van medische voorzieningen spelen in dit fenomeen een belangrijke rol. Daarnaast is er nog een ander aspect dat de ‘resultaten’ van postcodegeneeskunde beïnvloedt, en dat is de kennis van de medische hulpverleners in het betreffende gebied.
Op zoek
Lieneke * was al langere tijd op zoek naar een betere behandeling van haar chronische klachten, die onder andere ontstaan waren na een COVID-19-infectie. Een van de dingen waar zij over gelezen had, was behandeling met een lage dosering van het geneesmiddel naltrexon. Naltrexon is een middel dat onder andere in de verslavingszorg wordt gebruikt om alcohol of opiaatverslaving te behandelen. Naltrexon is de afgelopen 20 jaar in veel lagere doseringen gebruikt om mensen met chronische klachten te behandelen, waaronder chronische pijn, vermoeidheid en postinfectieuze ziekten, en bepaalde huidafwijkingen. Echter, voor deze laatste indicaties is dit middel niet officieel in Nederland geregistreerd. Een veel geraadpleegde bron als het Farmacotherapeutisch Kompas meldt niets over lage dosering naltrexon behandeling. De website thuisarts.nl evenmin.
C-Support
Toch is er best goede informatie over het gebruik van lage doseringen en naltrexon online te vinden, zowel voor mensen met een chronische aandoening als voor (huis)artsen, onder andere op de website van C-Support: https://www.c-support.nu. C-Support onderhoudt een website met specifieke informatie voor zorgprofessionals, met hele goede en praktische tips over het herkennen van long-COVID/post-COVID, Q-koorts en langdurige klachten na een COVID-19 infectie of vaccinatie. C-Support schrijft dat herkenning, erkenning van beperkingen en identificatie van behandelbare klachten essentieel zijn om zinvol te kunnen handelen bij mensen die lijden aan deze aandoeningen.
In het hoofdstuk over behandelbare symptomen bij post-COVID komen onder andere PEM, POTS en MCAS-achtige klachten naar voren, en wordt gesproken over behandelingen als antihistaminica en SSRI, en ook het off-label gebruik van naltrexon in lage dosering wordt uitdrukkelijk genoemd als medicamenteuze optie bij chronische pijnklachten als spierpijn, hoofdpijn, neuropathische pijn en gewrichtspijn. Een specifieke pagina gaat uitgebreid in op het off-labelgebruik van lage doseringen naltrexon (afgekort: LDN), en beschrijft de werking, de wetenschappelijke stand van zaken, het off-labelgebruik van LDN bij post-COVID en hoe dit in te nemen en op te bouwen. Daarnaast zijn er hele specifieke adviezen voor zorgverleners die LDN voorschrijven, onder andere wat betreft beschikbaarheid en bereiding van LDN. Ook wordt uitgebreid ingegaan op de dosering, mogelijke bijwerkingen en voorzorgsmaatregelen met betrekking tot het gebruik. Kortom, dit is een uitstekende informatiebron voor medische hulpverleners om mensen met chronische pijn of vergelijkbare indicatie voor LDN optimaal te kunnen begeleiden.
C-Support is heel helder in de informatie die zij aanbieden. Enerzijds omdat het gaat om off-label gebruik,, en anderszins omdat de behandeling zeker niet altijd een positief resultaat geeft.
Een behandelend arts kan besluiten om LDN voor te schrijven. Omdat het om een ‘off-label’ behandeling gaat, maakt de (huis)arts een eigen afweging om het middel wel of niet voor te schrijven. Het is belangrijk dat patiënten LDN als proefbehandeling alleen doen in nauw contact met de behandelend arts, zodat deze goed kan begeleiden.
En even verderop: LDN kan een positief effect hebben op de symptomen zolang dit wordt gebruikt. Bij het stoppen is er een grote kans dat de klachten terugkomen. Wel horen we soms dat het gebruik van LDN leidt tot een betere energiebalans, waardoor in de loop van de tijd in het lichaam (enig) natuurlijk herstel optreedt. Zij kunnen dan na stoppen met de LDN langduriger stabiliteit ervaren, de LDN is dan niet meer nodig.
Andere bronnen
Ik heb niet uitgebreid gezocht naar andere bronnen over LDN, de voordelen en mogelijke nadelen, maar vond onder andere op de website van NewMedix ook veel informatie over het gebruik ervan. In dit stuk gaat de auteur in op het werkingsmechanisme van LDN, de toepassing bij aandoeningen als ME, post-COVID, depressie en chronische pijn, en een aantal ervaringen van mensen die dit middel hebben gebruikt. Aan het eind van de bladzijde staat een lange lijst van referenties, waarbij het goed is om op te merken dat de eerste wetenschappelijke publicaties over LDN met betrekking tot kwaliteit van leven, chronische pijn, fibromyalgie etc. al in 2009 en 2010 in de medische literatuur zijn verschenen.
Dit laatste betekent dat een medische hulpverlener, die nog nooit van LDN heeft gehoord, in ieder geval de afgelopen jaren de internationale literatuur niet echt heeft bijgehouden. Maar hoe zit het met de Nederlandse literatuur? Ik zocht op de website van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde naar de term Naltrexon. Hierbij werden 28 resultaten gevonden, voornamelijk over het gebruik van naltrexon bij opiaatverslaving, alcoholverslaving, en de behandeling van overgewicht. Naltrexon in combinatie met bupropion kan worden voorgeschreven voor de behandeling van overgewicht. De behandeling met een lage dosering naltrexon (LDN) gaat uit van een dagelijkse inname van 1.0 tot maximaal 4,5 milligram. Dus minder dan de hoeveelheid naltrexon die in Mysimba zit. En dat is op zich wel grappig. Want het aantal voorschriften van Mysimba neemt de afgelopen jaren flink toe, juist voor de behandeling van overgewicht. Ook op de website van BSL staat een aardig stuk over naltrexon en SSRI’s bij post-COVID, specifiek gericht op de huisarts: https://huisarts.bsl.nl/lage-doses-naltrexon-en-ssris-bij-post-covid-syndroom/
Review in BMJ Open
In het tijdschrift BMJ Open verscheen recent een overzichtsartikel met gegevens van studies over LDN (Bron: https://bmjopen.bmj.com/content/16/7/e111253). Het is open access gepubliceerd, dus iedereen kan het downloaden en/of lezen. De auteurs concluderen het volgende:
“We found no RCTs, but four observational studies reported outcomes of LDN for long covid. Across these studies, pre–post analyses suggested improvements in fatigue, brain fog, pain, sleep quality and daily functioning, with SMDs ranging from 0.53 for brain fog to 0.93 for daily functioning.”
In dit artikel worden de effecten van LDN op vermoeidheid, pijn, brain fog, slaapkwaliteit en dagelijks functioneren op keurige wijze beschreven. Houd er rekening mee dat dit gemiddelde verbeteringen zijn. De respons op LDN verschilt van persoon tot persoon. Sommigen reageren nauwelijks tot niet, anderen juist heel goed. Vandaar dat we dit een proefbehandeling noemen.
Zelf vond ik het studieprotocol terug voor één gerandomiseerde studie (RCT) in Canada (Bron: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38740499/). Volgens de officiële trial registers zou dit onderzoek zijn afgesloten, maar ik heb nog geen publicatie met studieresultaten gevonden.
Aankloppen, maar waar?
Lieneke klopte eerst bij haar huisarts in het dorp waar zij woont voor een proefbehandeling met LDN. Dat leverde haar helaas geen hulp op. Geen van de drie huisartsen, verbonden aan de praktijk, was bereid of in staat om haar LDN voor te schrijven of hiermee te begeleiden. “Dat doen wij hier niet in de praktijk”, was het antwoord. Op haar vraag of zij eventueel kon worden verwezen naar het dichtstbijgelegen ziekenhuis kreeg zij te horen dat voor zover bekend daar ook geen specialist werkzaam was die haar met deze proefbehandeling kon helpen. Uiteindelijk is zij na veel rondbellen en het nazoeken van ervaringen van medepatiënten bij een huisartspraktijk in een dichtbij gelegen stad terechtgekomen. Waar niet alleen naltrexon kon worden voorgeschreven, maar ook daadwerkelijke ervaring was met het gebruik van LDN bij een aantal mensen met chronische pijn en post-COVID.
Haar situatie geeft nog maar eens aan dat het lang niet altijd makkelijk is om dit medicament voorgeschreven te krijgen als proefbehandeling door een hulpverlener met ook praktische ervaring in het gebruik van dit middel. Ook al is er al jarenlang ervaring met het gebruik van lage doseringen naltrexon bij mensen met chronische pijnklachten en recent ook bij post-COVID. Dit betekent ook dat nogal wat mensen met chronische klachten flinke belemmeringen in hun zorg tegenkomen, puur en alleen omdat de medische hulpverlener in hun postcodegebied een behandeling niet kan of wil aanbieden. Wanneer er drie artsen aan een praktijk verbonden zijn, hoop je toch dat één van deze drie zich wat meer toelegt op de begeleiding van mensen met post-COVID en vergelijkbare chronische aandoeningen, en ervaring heeft (opgedaan) met behandeling van specifieke symptomen hierbij, ook al zijn die behandelingen nog niet ‘mainstream’ …….
Mijn laatste column voor Schild. De afgelopen acht jaar heb ik op deze plaats aandacht besteed aan een aantal aspecten van de schildklier. Vaak ging het over Hashimoto, omdat daar én veel vragen over waren én veel over te vertellen valt. Soms ging het over Graves, een engerd die vaak terugkeert wanneer je hem niet verwacht.
De wetenschappelijke zoekmachine Pubmed bevat ruim 223.000 wetenschappelijke artikelen waarin de term ‘schildklier’ voorkomt. In een van de eerste artikelen (uit 1806) schrijft de Amerikaanse arts Benjamin Rush: ‘The design of the thyroid gland, I believe to be to defend the brain from the morbid effects of all those causes which determine the blood into it, with unusual force … It is seated upon the anterior parts of the larynx, … without producing any thing like a secreted liquor.’
Gelukkig kwam er in de daarop volgende 214 jaar heel wat meer en betere informatie beschikbaar over de ontwikkeling en het functioneren van de schildklier én over het ontstaan en de behandeling van schildklieraandoeningen. Helaas blijven ondanks het grote aantal publicaties nog héél veel vragen onbeantwoord. We weten nog steeds niet waarom tien procent van de mensen met hypothyreoïdie – ondanks goede substitutie – restklachten houdt. En waarom is de één met een TSH van 4 niet vooruit te branden en fietst de ander met dezelfde TSH-waarde fluitend vijftien kilometer naar haar werk? Hoe komt het dat auto-immuunziekten als Hashimoto of Graves, type 1 diabetes, vitamine B12-tekort, bijnierproblemen en coeliakie zo vaak samen voorkomen? Wat doet je immuunsysteem besluiten om op kruistocht te gaan, en valt het juist je schildklier, de bètacellen in je alvleesklier, je maagslijmvlies of je bijnier aan? Waarom krijgen sommige mensen met de ziekte van Graves ook ernstige oogklachten?
Er zijn de laatste jaren nieuwe, soms verrassend effectieve kankermedicijnen ontwikkeld die het immuunsysteem rechtstreeks beïnvloeden en zo de kanker te lijf gaan. Juist deze medicijnen (genaamd immuun-checkpointremmers*) kunnen de schildklier flink parten spelen. Via hun effect op het immuunsysteem kunnen ze leiden tot het ontstaan van nieuwe auto-immuunziekten, zoals Hashimoto of Graves, of schildklierontsteking, maar ook type 1 diabetes en hypofyseproblemen. Ze leren ons veel over de werking van het immuunsysteem en bieden uitzicht op nieuwe kennis over het ontstaan – en liever nog het voorkómen – van schildklieraandoeningen. Hopelijk leidt dat uiteindelijk tot goede antwoorden op bovengenoemde vragen en helpt het zo mede uw behandeling en kwaliteit van leven te verbeteren.
* Een mooi filmpje over de werking van immuun-checkpointremmer vindt U op: youtu.be/GIUu239FWMg
dit blog verscheen in het december 2020 nummer van Schild
Meneer Jansen* ken ik al een aantal jaren. Hij heeft een schildklier aandoening, en ook type 2 diabetes. Hiervoor gebruikt hij metformine en een DPP4 remmer. Het lukt hem niet om af te vallen, ondanks regelmatige lichaamsbeweging en rondjes op de hometrainer. Zijn BMI blijft rond de 30 kg/m2 steken. In de loop van de tijd verslechterde zijn diabetes regulatie, en bij de laatste controle was het HbA1c gestegen naar 8.7%.
Eigenlijk moet zijn behandeling verder worden geïntensiveerd. Maar dan komt het probleem dat hij buschauffeur is, en behandeling met insuline betekent waarschijnlijk het einde van de carrière van deze 52-jaar jonge man. Hij kan natuurlijk ook uitstekend met een GLP1-receptor agonist behandeld worden, bv. Liraglutide, maar die behandeling wordt in ons land niet vergoed. Dan moet je BMI boven de 35 kg/m2 zijn.
Eindelijk is het zo ver. De combinatie van insuline met een GLP-1 receptor agonist mag worden vergoed voor mensen met type 2 diabetes.
Fig. 1. De artsenverklaring
Er zijn nog wel wat mitsen en maren:
1. de betreffende persoon met type 2 diabetes moet minstens drie maanden behandeld worden met ‘optimaal getitreerde’ basale insuline
2. de BMI moet hoger zijn dan 30 kg/m2
3. het eerste recept moet worden geschreven en de artsenverklaring moet worden ingevuld door een excuustruus, lees: een internist.
Nu wordt deze combinatie behandeling al heel lang toegepast, al vanaf het jaar 2010, toen de eerste GLP-1 receptor agonisten als exenatide (Byetta) en liraglutide (Victoza) in Nederland beschikbaar kwamen. Deze combinatie werd zelfs in die tijd al vergoed voor mensen die deze behandeling waren gestart vóór medio 2011, toen kwam er ineens een ban op de vergoeding van deze behandeling. Een fraai staaltje rechtsongelijkheid. De Diabetesvereniging Nederland heeft zich hierover terecht, maar naar later bleek vruchteloos, boos gemaakt:
men leze: https://www.dvn.nl/files/site/Achtergrondinformatiecombinatietherapie_GLP1.pdf
Sinds 2010 zijn veel publicaties verschenen die de voordelen van de combinatie behandeling hebben bewezen, zie bijvoorbeeld het artikel van prof. Michaela Diamant in het tijdschrift Diabetes Care: http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2763.full-text.pdf.
Nu, meerdere jaren later, wordt deze dwaling weer teruggedraaid, en wordt de combinatie behandeling eindelijk weer vergoed. Naar ik begreep, heeft dit heel wat onderhandelingen gekost. Voor sommige medicijnen zoals de vaste combinatie van liraglutide met insuline degludec, is hierdoor zelfs ernstige vertraging ontstaan in het tempo waarmee zij op de markt zijn gekomen, en voor patiënten met type 2 diabetes beschikbaar zijn gesteld. Voor mensen met diabetes is de vergoeding van deze combinatie-behandeling goed nieuws, alhoewel voor de behandeling met een GLP-1 receptor agonist alléén (niet in combinatie met insuline) nog steeds de BMI-grens om voor vergoeding in aanmerking te komen op 35 kg/m2 staat.
Fig. 2. Controleer de identiteit van de voorschrijver.
In de laatste dia staan de belangrijkste verschillen tussen behandeling met een GLP-1 receptor agonist en met insuline weergegeven.
Bij de zelfde verbetering van de glucose regulatie leidt een GLP-1RA tot minder kans op hypoglycemie, minder stimulatie van de eetlust, afvallen i.p.v. aankomen in gewicht, minder glucagon afgifte.
Fig. 3. Verschillen tussen een GLP-1RA en insuline.
Verplichte literatuur voor iedereen die mensen met diabetes mellitus begeleidt en behandelt.
De 2e editie van het nieuwe GLP-1 formularium is uit. Ik schreef hiervoor het voorwoord. En ben verheugd dat de beide auteurs / experts, Henk Waanders, internist, en Mattees van Dijk, kaderarts diabetes, zo’n fraai overzicht over de behandeling van type 2 diabetes met deze klasse van geneesmiddelen hebben geschreven.
Het aantal mensen met type 2 diabetes neemt nog altijd toe. Naar schatting zijn er momenteel in Nederland een miljoen mensen met diabetes, en 90% van hen heeft type 2 diabetes. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van type 2 diabetes zijn overgewicht, lichamelijke inactiviteit en erfelijke factoren. De traditionele behandeling van de aandoening is stapsgewijs: eerst wordt een dieet geadviseerd, maar het is al heel lang bekend dat dieetmaatregelen zelden tot de gewenste vermindering van het lichaamsgewicht leiden. Daarna volgt medicamenteuze behandeling, waarbij de nadelen van de klassieke behandeling in de dagelijkse praktijk evident zijn: met name sulfonylurea en insuline leiden tot een – soms aanzienlijke – gewichtstoename, en gaan gepaard met een grote kans op hypoglycemie. Dit zijn precies de twee zaken die mensen met type 2 diabetes het meest vrezen.
In dit formularium wordt diepgaand en gebalanceerd aandacht besteed aan alle aspecten van behandeling met medicamenten die het incretine systeem beïnvloeden. In theorie hebben deze middelen als voordelen dat zij juist niet leiden tot gewichtstoename (GLP-1 agonisten leiden zelfs tot gewichtsverlies), en dat behandeling zelden leidt tot hypoglycemie. De auteurs hebben hun uitgebreide kennis op dit gebied op fraaie wijze gebundeld. Zij, en wij, zouden overigens nog meer over effectiviteit en veiligheid van deze groep medicamenten weten, als in Nederland het systematisch opvolgen van nieuwe medicamenten algemeen gebruik zou zijn. Een dergelijke ‘post-marketing surveillance’ zou ook veel onrust over vermeende bijwerkingen kunnen wegnemen.
De eerste editie van dit formularium kwam uit in 2011, en was geschreven door dr. Ymte Groeneveld en prof. Michaela Diamant. Voor deze 2e editie hebben twee nieuwe auteurs de handen ineen geslagen. Het is passend om stil te staan bij de voortrekkersrol van Michaela Diamant. Zij was een pionier in diabetes innovaties, en een wereld expert in het gebied van het incretine systeem. Helaas is zij ons veel te vroeg ontvallen, maar haar spirit, toewijding aan haar patiënten en enthousiasme voor excellent wetenschappelijk onderzoek blijven altijd in onze herinnering.
Ik ben er van overtuigd dat deze 2e editie voorziet in de wens van hulpverleners om meer up-to-date informatie over deze innovatieve behandelingen, waarbij de theoretische achtergronden en de voordelen maar ook de nadelen van deze behandeling worden beschreven. Zo komen er – om een voorbeeld te noemen – steeds meer lange termijn gegevens over de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van GLP-1 agonisten en insuline beschikbaar. De transitie van standaard kookboek geneeskunde naar een op het individu toegesneden behandeling, zoals beschreven in de in 2012 door ADA en EASD gezamenlijk gepubliceerde consensus statement, heeft inmiddels in 2015 een update. Hierbij is er overigens een grote behoefte aan nieuwe biomarkers en andere (genetische?) voorspellers van effectiviteit en veiligheid. Meer onderzoek op dat gebied is dan ook zeer gewenst.
Het boek is te koop via BohnStafleuvanLoghum, en via bol.com .
Recente reacties