door bhrw | mrt 8, 2017 | diabetes
De grote meerderheid van de diabetespatiënten heeft type 2 diabetes. Velen van hen hebben overgewicht. Zij neigen niet gauw tot ketoacidose en zijn daarom in de beginfase niet afhankelijk van insuline. Deze patiënten hebben dan ook geen absolute, maar wel een relatieve insulinedeficiëntie: vooral de normaal aanwezige snelle eerste fase van de insulinesecretie is door een stijging van de glucosespiegel niet meer op te wekken, maar nog wel aantoonbaar door toediening van aminozuren of een sulfonylureumpreparaat.
De disfunctie van de eilandjes van Langerhans (waarin initieel de B-cellen kwantitatief niet zijn verminderd, maar de A-cellen zijn toegenomen) lijkt het gevolg van een ‘blindheid’ voor glucose van beide soorten cellen: ondanks hyperglycemie is er te weinig insuline en te veel glucagon. Langdurige hyperglycemie is blijkbaar schadelijk voor de endocriene cellen, want normoglycemie vermindert de disfunctie. In een ‘vergevorderd stadium’ van type 2 diabetes kan wel een absoluut insulinetekort ontstaan en dient de patient te worden behandeld met insuline. Een andere oorzaak van de hyperglycemie is de resistentie tegen insuline die vooral bij obese patiënten in spier-, vet- en leverweefsel kan worden aangetoond. Men neemt aan dat het hierbij gaat om stoornissen op receptor- of postreceptorniveau, die bij de patiënt met type 2 diabetes vooral leiden tot een verminderde glycogeensynthese in spierweefsel, mogelijk via een defect in het metabolisme van de ‘glucosetransporter’, en een verminderde vetzuuroxidatie.
Type 2 diabetes is niet geassocieerd met bepaalde HLA-typen en autoantistoffen worden meestal niet gevonden. Deze vorm van diabetes is veel sterker erfelijk bepaald dan type 1 diabetes: bij identieke tweelingparen wordt concordantie (beide partners diabetes) voor type 2 diabetes van meer dan 90% gevonden.
In de afgelopen jaren zijn een aantal genen geïdentificeerd die de kans op het ontstaan van type 2 diabetes vergroten. Van een aantal van deze genen is aannemelijk gemaakt dat zij te maken hebben met betacel ontwikkeling of -massa, van een aantal andere is de preciese functie nog onbekend. Er zijn slechts enkele genetische factoren, waarvan een verband met insulineresistentie kan worden aangetoond.
Vaak wordt type 2 diabetes bij toeval ontdekt bij een asymptomatische patiënt boven de leeftijd van 40 jaar, maar het kan ook op jeugdige leeftijd voorkomen. In dit laatste geval dient te worden gedacht aan ‘maturity onset diabetes of the young’ (MODY). Er zijn inmiddels verschillende vormen van MODY beschreven, en de specifieke onderliggende genetische stoornissen zijn redelijk goed bekend.
Naast een duidelijke genetische erfelijke aanleg spelen overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging een belangrijke rol bij het ontstaan van diabetes type 2. Vooral door overgewicht wordt insulineresistentie, ofwel een verminderde gevoeligheid voor insuline veroorzaakt, waardoor relatief meer insuline nodig is dan normaal. Ook is bij type 2 diabetes de response op twee belangrijke darmhormonen, incretinehormonen, het GLP-1 en GIP, sterk verminderd, wat via een breed effect uiteindelijk invloed heeft op de bloedglucoseregulatie.
De klachten bij type 2 diabetes kunnen zo gering zijn, dat er niet aan diabetes gedacht wordt. De klachten treden meestal zeer geleidelijk op, maar kunnen uiteindelijk dezelfde zijn als die bij type 1 diabetes mellitus. Mede als gevolg van een verhoogde bloedglucose is er een verminderde weerstand tegen infecties en kunnen infecties verergeren en/of veel te traag of niet genezen. Bij een acute infectieziekte ontregelt de bloedglucose al snel en zullen klachten en symptomen duidelijk toenemen.
door bhrw | feb 20, 2017 | diabetes, gezondheidszorg
Toen de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE) vorig jaar officieel verzocht aan ZN om de artsenverklaring voor PCSK-9 remmers aan te passen (zie https://gmed.nl/de-endocrinoloog-en-de-pcsk9-remmer/), was de reactie van ZN als volgt: “De werkgroep heeft zich over uw voorstel gebogen. Gezien de kosten en uit het oogpunt van doelmatig voorschrijven is besloten de artsenverklaring niet aan te passen.” Een bijzondere reactie. Het wijzigen van een online pdf formulier kost niet heel veel tijd.
Wij moesten dus verschrikkelijk lachen toen achtereenvolgens in januari en februari 2017 twee verschillende artsenverklaringen opdoken voor het voorschrijven en laten vergoeden van de combinatie van een GLP1 receptor agonist en insuline. Ze staan hier allebei afgedrukt. Hoezo kosten? Hoezo ondoelmatig?
“Zoek de tien verschillen”.
door bhrw | feb 18, 2017 | diabetes, medicijnen |
Eindelijk is het zo ver. De combinatie van insuline met een GLP-1 receptor agonist mag worden vergoed voor mensen met type 2 diabetes.
Fig. 1. De artsenverklaring
Er zijn nog wel wat mitsen en maren:
1. de betreffende persoon met type 2 diabetes moet minstens drie maanden behandeld worden met ‘optimaal getitreerde’ basale insuline
2. de BMI moet hoger zijn dan 30 kg/m2
3. het eerste recept moet worden geschreven en de artsenverklaring moet worden ingevuld door een excuustruus, lees: een internist.
Nu wordt deze combinatie behandeling al heel lang toegepast, al vanaf het jaar 2010, toen de eerste GLP-1 receptor agonisten als exenatide (Byetta) en liraglutide (Victoza) in Nederland beschikbaar kwamen. Deze combinatie werd zelfs in die tijd al vergoed voor mensen die deze behandeling waren gestart vóór medio 2011, toen kwam er ineens een ban op de vergoeding van deze behandeling. Een fraai staaltje rechtsongelijkheid. De Diabetesvereniging Nederland heeft zich hierover terecht, maar naar later bleek vruchteloos, boos gemaakt:
men leze: https://www.dvn.nl/files/site/Achtergrondinformatiecombinatietherapie_GLP1.pdf
Sinds 2010 zijn veel publicaties verschenen die de voordelen van de combinatie behandeling hebben bewezen, zie bijvoorbeeld het artikel van prof. Michaela Diamant in het tijdschrift Diabetes Care: http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2763.full-text.pdf.
Nu, meerdere jaren later, wordt deze dwaling weer teruggedraaid, en wordt de combinatie behandeling eindelijk weer vergoed. Naar ik begreep, heeft dit heel wat onderhandelingen gekost. Voor sommige medicijnen zoals de vaste combinatie van liraglutide met insuline degludec, is hierdoor zelfs ernstige vertraging ontstaan in het tempo waarmee zij op de markt zijn gekomen, en voor patiënten met type 2 diabetes beschikbaar zijn gesteld. Voor mensen met diabetes is de vergoeding van deze combinatie-behandeling goed nieuws, alhoewel voor de behandeling met een GLP-1 receptor agonist alléén (niet in combinatie met insuline) nog steeds de BMI-grens om voor vergoeding in aanmerking te komen op 35 kg/m2 staat.
Dat GLP1RA op de lange termijn ook de aan diabetes gerelateerde complicaties verminderen, is gebleken uit de recente publicatie van de LEADER studie (lees het volledige artikel op: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827#t=article ), en de publicatie van de SUSTAIN-6 studie met semaglutide (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141#t=article)
Fig. 2. Controleer de identiteit van de voorschrijver.
In de laatste dia staan de belangrijkste verschillen tussen behandeling met een GLP-1 receptor agonist en met insuline weergegeven.
Bij de zelfde verbetering van de glucose regulatie leidt een GLP-1RA tot minder kans op hypoglycemie, minder stimulatie van de eetlust, afvallen i.p.v. aankomen in gewicht, minder glucagon afgifte.
Fig. 3. Verschillen tussen een GLP-1RA en insuline.
door bhrw | feb 18, 2017 | diabetes, medicijnen
Verplichte literatuur voor iedereen die mensen met diabetes mellitus begeleidt en behandelt.
De 2e editie van het nieuwe GLP-1 formularium is uit. Ik schreef hiervoor het voorwoord. En ben verheugd dat de beide auteurs / experts, Henk Waanders, internist, en Mattees van Dijk, kaderarts diabetes, zo’n fraai overzicht over de behandeling van type 2 diabetes met deze klasse van geneesmiddelen hebben geschreven.
Het aantal mensen met type 2 diabetes neemt nog altijd toe. Naar schatting zijn er momenteel in Nederland een miljoen mensen met diabetes, en 90% van hen heeft type 2 diabetes. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van type 2 diabetes zijn overgewicht, lichamelijke inactiviteit en erfelijke factoren. De traditionele behandeling van de aandoening is stapsgewijs: eerst wordt een dieet geadviseerd, maar het is al heel lang bekend dat dieetmaatregelen zelden tot de gewenste vermindering van het lichaamsgewicht leiden. Daarna volgt medicamenteuze behandeling, waarbij de nadelen van de klassieke behandeling in de dagelijkse praktijk evident zijn: met name sulfonylurea en insuline leiden tot een – soms aanzienlijke – gewichtstoename, en gaan gepaard met een grote kans op hypoglycemie. Dit zijn precies de twee zaken die mensen met type 2 diabetes het meest vrezen.
In dit formularium wordt diepgaand en gebalanceerd aandacht besteed aan alle aspecten van behandeling met medicamenten die het incretine systeem beïnvloeden. In theorie hebben deze middelen als voordelen dat zij juist niet leiden tot gewichtstoename (GLP-1 agonisten leiden zelfs tot gewichtsverlies), en dat behandeling zelden leidt tot hypoglycemie. De auteurs hebben hun uitgebreide kennis op dit gebied op fraaie wijze gebundeld. Zij, en wij, zouden overigens nog meer over effectiviteit en veiligheid van deze groep medicamenten weten, als in Nederland het systematisch opvolgen van nieuwe medicamenten algemeen gebruik zou zijn. Een dergelijke ‘post-marketing surveillance’ zou ook veel onrust over vermeende bijwerkingen kunnen wegnemen.
De eerste editie van dit formularium kwam uit in 2011, en was geschreven door dr. Ymte Groeneveld en prof. Michaela Diamant. Voor deze 2e editie hebben twee nieuwe auteurs de handen ineen geslagen. Het is passend om stil te staan bij de voortrekkersrol van Michaela Diamant. Zij was een pionier in diabetes innovaties, en een wereld expert in het gebied van het incretine systeem. Helaas is zij ons veel te vroeg ontvallen, maar haar spirit, toewijding aan haar patiënten en enthousiasme voor excellent wetenschappelijk onderzoek blijven altijd in onze herinnering.
Ik ben er van overtuigd dat deze 2e editie voorziet in de wens van hulpverleners om meer up-to-date informatie over deze innovatieve behandelingen, waarbij de theoretische achtergronden en de voordelen maar ook de nadelen van deze behandeling worden beschreven. Zo komen er – om een voorbeeld te noemen – steeds meer lange termijn gegevens over de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van GLP-1 agonisten en insuline beschikbaar. De transitie van standaard kookboek geneeskunde naar een op het individu toegesneden behandeling, zoals beschreven in de in 2012 door ADA en EASD gezamenlijk gepubliceerde consensus statement, heeft inmiddels in 2015 een update. Hierbij is er overigens een grote behoefte aan nieuwe biomarkers en andere (genetische?) voorspellers van effectiviteit en veiligheid. Meer onderzoek op dat gebied is dan ook zeer gewenst.
Het boek is te koop via BohnStafleuvanLoghum, en via bol.com .
door bhrw | jan 21, 2017 | diabetes, gezondheidszorg |
Als de bloedglucose rond de 30 is, direct verwijzen voor insuline therapie?
in het tweede nummer van Medisch Contact van dit jaar, 12 januari 2017, stond een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Hierin wordt de procedure beschreven tegen een huisarts, die onvoldoende onderzoek deed bij een patiënte met buikklachten en diabetes. De betreffende link is: https://www.medischcontact.nl/kennis/tuchtrecht/tuchtzaak/braken-en-diabetes-en-toch-geen-glucose-prikken.htm
Helaas is de patiënte die in de rechtszaak beschreven wordt, overleden als gevolg van de ernstige diabetische ontregeling. Eén aspect van deze casus is onderbelicht gebleven in de uitspraak, en dat is het beleid bij de patiënte op het moment dat zij zich voor het eerst bij haar eigen huisarts meldt met klachten van ernstig ontregelde bloedglucosewaarden.
In het elektronisch medisch dossier van de huisarts werden de zaken vastgelegd zoals op de foto zijn beschreven.
Er is in de diverse diabetesprotocollen voldoende informatie te vinden wat te doen bij acute ontregeling van iemand die al insuline spuit. Zie bijvoorbeeld
http://www.diabetes2.nl/nl/diabetesspreekuur/acute_zaken/hyperglycemie.html en
http://www.eerstelijnsprotocollen.nl/diabetes/modules/8-complicaties-/8-1-hyperglycemische-ontregeling/
Maar heel weinig over hoe te handelen bij acute presentatie met hyperglykemie.
De beschrijving van deze patiënte past bij een ernstige diabetische ontregeling. Polyurie, polydipsie, een glucose van 31 mmol/l zijn tekenen van een ernstige diabetische ontregeling, en behoeven mijns inziens directe actie, niet het uitstellen van een adequaat lab onderzoek tot de volgende dag en voorschrijven van metformine als de nierfunctie goed is. In de beschrijving mist overigens belangrijke informatie zoals hoeveel patiënte is afgevallen, wat haar actuele gewicht is, en waarom zij na het al eerder vaststellen van een bloedglucose van 31 niet direct aan de bel heeft getrokken.
DE NHG standaard diabetes mellitus uit 2013 beschrijft bovenstaande situatie wel, maar ‘zijdelings’: Als bij de diagnosestelling hoge glucosewaarden én hyperglykemische klachten bestaan, dient de patiënt tweemaal per week gezien te worden en zorgvuldig te worden gemonitord (dehydratie, polyurie, respons op ingestelde behandeling). Afhankelijk van de bereikte behandeleffecten moet de medicatie frequent worden opgehoogd en mogelijk moet insulinebehandeling snel worden gestart. Andere typen diabetes (type-1-diabetes, LADA) moeten worden overwogen. De omschrijving “mogelijk moet insuline behandeling snel worden gestart” is wel erg vaag.
De NHG standaard adviseert verwijzing bij ernstige hyperglykemie, met als aanvulling tussen haakjes de termen sufheid of coma, snelle ademhaling, dehydratie of braken. Het standaard stappenplan van de medicamenteuze therapie adviseert als eerste stap starten met metformine. Dit stappenplan is volstrekt onvoldoende voor iemand die ”vreselijke dorst, veel drinken, veel plassen, moeheid en spierkrampen” rapporteert, en glucosewaarden oplopend tot 31 mmol/l. In die situatie is het starten met insulinetherapie, en wel op dezelfde dag (!), noodzakelijk. Enerzijds vanwege de ernst van de hyperglykemie, en anderzijds omdat er ook wel eens sprake zou kunnen zijn van type 1 diabetes mellitus, een aandoening die op iedere leeftijd kan ontstaan, en waarbij als gevolg daarvan een ernstige diabetische ketoacidose dreigt. Als deze patiënte acuut met insuline therapie was gestart, was het beloop niet zo triest geweest.
door bhrw | jan 14, 2017 | diabetes, gezondheidszorg
Veel mensen met type 1 diabetes mellitus vallen tussen de wal en schip, en worden niet in staat gesteld om de beschikbare glucosesensor techniek te benutten voor het bereiken van de beste diabetes regulatie.
Tien keer per dag of soms nog vaker in je vingers prikken om je bloedglucose spiegel te controleren; het lot van veel mensen met type 1 diabetes. Op grond van de glucose waarde past iemand met diabetes de insuline dosering aan maaltijden en lichaamsbeweging aan. Uiteindelijk met het doel om zo goed mogelijk ingesteld te zijn, dat voorkomt de gevreesde complicaties van ogen, nieren, zenuwen, en bloedvaten
Aan de noodzaak om zo vaak te prikken is al een aantal jaren geleden een einde gekomen, nadat de glucose sensoren zijn geïntroduceerd. Met zo’n sensor, een dun naaldje dat onderhuids wordt ingebracht, is het mogelijk om continue de bloedglucose waarde te volgen, en hierop de insulinedosering aan te passen. Dit heet daarom ‘real-time glucose monitoring’ (RT-CGM). Er zijn verschillende studies gedaan naar de klinische voordelen van het gebruik van een glucosesensor door mensen met type 1 diabetes mellitus. Bij goed gebruik zagen de diverse onderzoekers zowel een vermindering van hyperglykemie als hypoglykemie, verbetering van de diabetesregulatie, verbetering van de kwaliteit van leven, en in sommige studies ook minder opnames in het ziekenhuis vanwege ontregeling van de diabetes.
De kosten van het gebruik van een glucosesensor zijn momenteel rond de € 4000 per jaar. Dit betreft vooral de kosten van de sensor zelf, die iedere 4-7 dagen dient te worden vervangen. Al vanaf het begin van de introductie van glucosesensoren (rond 2010) is deze bekostiging een probleem geweest. Ziektekostenverzekeraars waren zeer terughoudend met vergoeden, en uiteindelijk heeft de Nederlandse Diabetes Federatie een aantal criteria voor het gebruik van glucosesensoren opgesteld, welke door de diabetes behandelteams in Nederland zijn overgenomen. De zorgverzekeraars hebben de meeste van deze indicaties overgenomen. Het gebruik en de resultaten van begeleiding met RT-CGM worden door internisten en diabetesverpleegkundigen continu gevolgd via een speciaal project, de TRACING studie (http://www.stichtingbidon.nl/zorgevaluaties). Verschillende internationale studies hebben inmiddels gerapporteerd over kosten-effectiviteit van het gebruik van RT-CGM, met name in combinatie met een insuline pomp, zoals dit artikel: “Long-term health economic benefits of sensor-augmented pump therapy vs continuous subcutaneous insulin infusion alone in type 1 diabetes: a U.K. perspective” (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510389).
(meer…)
Recente reacties