door bw | jul 21, 2012 | diabetes, gezondheidszorg
In april zag ik mevrouw R. weer op controle. Zij is inmiddels 65 jaar. In april 2011 was zij voor het laatst op de poli geweest, vanwege o.a. hoge bloeddruk na problemen met de bijnieren, waarvoor zij 2 bloeddrukverlagende middelen gebruikt. Toen bleek dat zij type 2 diabetes had ontwikkeld. Zij had haar voeding optimaal aangepast, en nam inmiddels metformine 2 x daags 500 mg. Omdat haar cholesterol duidelijk te hoog was, adviseerde ik de huisarts om haar simvastatine 40 mg voor te schrijven. In vele wetenschappelijke studies is het gunstige effect van deze behandeling beschreven, vandaar dat dit in de standaarden en richtlijnen is opgenomen. Ook adviseerde ik een fundusfoto, op basis van die zelfde nationale en internationale richtlijnen. Diabetes kan immers leiden tot netvliesschade, ongeveer 20% van de patiënten heeft al een vorm van netvliesschade bij stellen van de diagnose diabetes.
Tot mijn verbazing was er na april 2011 niets op medisch vlak gebeurd. O ja, enkele weken eerder had zij huisbezoek gehad van iemand, die haar voor haar diabetes kwam spreken. De functie van deze hulpverlener wist zij niet. Simvastatine gebruikte patiënte niet, en een fundusfoto of oogonderzoek was niet verricht. Zij had nog één keer haar huisarts gezien. Zij vertelt wat deze tegen haar had gezegd: ‘dat roepen ze wel zo in Groningen, maar hier in Friesland doen we dat anders’.
Ik druppelde haar ogen, zodat zij die middag alsnog een fundusfoto kon ondergaan. Gelukkig toonde die nog nauwelijks afwijkingen. En na bloedcontrole bleek het HbA1c gehalte 6% te zijn, maar het totaal cholesterol was bijna 6 mmol/l, en het LDL-cholesterol bijna 4 mmol/l, terwijl het streven is een LDL van lager dan 2.5 mmol/l. Bij diabetes is het nuyttig effect van cholesterolverlagers onomstreden, staat in alle richtlijnen. Het recept voor simvastatine heb ik nagestuurd.
Op de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap vindt u de behandelstandaard voor diabetes mellitus. In Friesland doen ze het blijkbaar anders.
door bw | jul 19, 2012 | gezondheidszorg, medicijnen, schildklier |
Dit artikel verscheen als column in het blad Schild, juni 2012.
Mw. T. zat er doorheen, zij kon weinig meer; moeite met concentreren, vermoeidheid, kouwelijk, en dan die pijn in haar hals, irritant. De schildklierfunctie bleek afwijkend, dus als zij maar medicijnen ging slikken dan zou zij zich herboren voelen, zo werd haar verteld. Bij onderzoek had deze dame een duidelijk vergrote, enigszins pijnlijke schildklier. Het bloedonderzoek liet een verhoogde TSH waarde zien (8 mU/l), de vrijT4 was normaal. De spiegel in het bloed van antistoffen tegen de schildklier was knallend hoog. Het overige bloedonderzoek toonde geen bijzonderheden.
Volgens alle richtlijnen spreken we hier van ‘subklinische hypothyreoidie’. Tien (!) procent van de Nederlanders heeft een TSH tussen de 4 en de 10, met een normaal vrijT4 gehalte, en 99% van hen voelt zich uitstekend. Kan de licht afwijkende schildklierfunctie de klachten verklaren? Veel mensen zijn vermoeid, maar hebben een normale schildklierfunctie. En ook al is vermoeidheid een klacht, die voor kan komen bij een te langzaam werkende schildklier, deze klacht kan bij veel andere aandoeningen ook voorkomen. Denk eens aan het dramatische verhaal van Renate Dorrestein, die plots werd overvallen door een ernstig vermoeidheidssyndroom, zo indringend beschreven in haar boek ‘Heden ik’.
(meer…)
door bw | jul 19, 2012 | gezondheidszorg, medicijnen |
Eén van mijn patiënten heeft een erfelijke aandoening van de energiehuishouding in de spieren, waarbij een gebrek aan AMP (adenosine monofosfaat) ontstaat. Bij hem bleek de activiteit van het betreffende enzym in het spierweefsel sterk verlaagd. Door de klachten hiervan is hij arbeidsongeschikt geraakt.
In een poging de hierbij optredende ernstige spierklachten en snelle vermoeidheid te verminderen wordt hij behandeld met creatine monohydraat en carnitine, hetgeen een duidelijke en merkbare vermindering van zijn klachten geeft. Patiënt is hiermee erg tevreden tot hij de declaratie aan zijn zorgverzekeraar stuurt. Deze retourneert de rekening met de mededeling dat de creatine niet wordt vergoed, aangezien dit middel ‘niet door een erkend alternatief genezer is voorgeschreven’. Als zijn behandelend specialist schrijf ik hierover een brief naar de zorgverzekeraar, en opnieuw wordt vergoeding van de medicatie afgewezen. Thans luidt het verweer dat ‘alléén voor vergoeding in aanmerking komen die geneesmiddelen, die op de geneesmiddelenlijsten staan die vastgelegd zijn in de ziekenfondswet’. Bij telefonisch contact vraagt een medewerker van de zorgverzekeraar naar de ‘evidence’ achter deze behandeling. Een bijzondere vraag, aangezien er in de medische literatuur nauwelijks lange termijn prospectieve studies zijn naar de effecten van medicijnen bij deze aandoening. Maar dat is ook niet zo belangrijk, aangezien de medicatie bij deze patieënt bijzonder goed helpt.
Goede raad is duur. Moet de betreffende patiënt de medicatie, waar hij aantoonbaar baat bij heeft zelf betalen (ruim € 60 per kwartaal), of zou het gemakkelijker zijn wanneer ik mij inschrijf als alternatief genezer? Misschien weet iemand een schriftelijke cursus?
door bw | jul 19, 2012 | gezondheidszorg, schildklier
Voor de declaratie van onderzoek en behandeling op de polikliniek registreert de medisch specialist een DBC, dit staat voor ‘diagnose-behandel-combinatie’. De DBC wordt ‘gescoord’ bij een consult waarbij d epatiënt in persoon op de polikliniek verschijnt. Van mijn afdeling worden regelmatig DBC’s afgekeurd en uit het computersysteem verwijderd. We krijgen dan geen geld. Vaak moet ik vaststellen dat dit ten onrechte is, omdat tijdens de betreffende periode één van mijn collega’s of ik significante bemoeienis had met de behandeling van de betreffende patiënt. Een kleine bloemlezing van de afgelopen paar jaar.
(meer…)
door bw | mei 29, 2012 | diabetes, gezondheidszorg
Naar aanleiding van: http://www.dutchbuttonworks.com/2012/04/the-whole-treatment/
De waarheid ligt altijd in het midden. Het is wat genant om over ‘omzet’ te spreken, maar daar zijn in het buitenland wel voorbeelden van. Als je snel iemand het stempel diabetes geeft, en zijn HbA1c is daarbij fraai, heb je snel je target gehaald en krijg je betaald. Ik ben dit in NL eigenlijk niet tegengekomen (en zie veel verwijzingen!!). Maatregelen zoals alleen vergoeden van gegeven zorg bij behalen van een target liggen derhalve niet voor de hand.
Alleen de nuchtere bloedglucose meten is evenmin verstandig. Je mist de vroege glycemische stijgingen na de maaltijd, de eerste fase van diabetes. In alle landen rond ons worden frequent OGTT’s gedaan om de diagnose te stellen. Het NHG beleid zoals vastgelegd in de Standaard is dus zeker niet ondoelmatig, integendeel. Toch zag ik zelf liever iets minder focus op alleen de nuchtere bloedglucose. Doeke, er zijn ook mensen met een iets hogere nuchtere bloedglucose, maar prima postprandiale waarden. Wellicht ben jij een dezer gelukkigen.
De (beperkte aantallen) studies die keken naar de benefits van vroege intensieve behandeling worden beinvloed door het feit dat in de controle groep ook de behandeling erg goed was (ADDITION studie, 2011). Aangezien significante retinopathie kan optreden zonder dat een persoon met diabetes hier al klachten van heeft, maakt het concept van ’the whole treatment’ (beter: conform de evidence-based richtlijnen adequate diagnostiek) plausibel. Je kunt met bv. doen van retina screening ook wachten tot er klachten zijn van problemen met de visus; ik zou niet graag in de schoenen staan van de betreffende behandelaar als deze hierover (terecht!) wordt aangeklaagd. Niet dat ik verdedigende geneeskunde hiermee ondersteun. Over het algemeen is de NHG standaard zeker niet luxueus in zijn uitvoering te noemen, met zeer beperkte plaats voor bv innovatieve medicatie die zijn plaats nog moet verdienen. Dat heeft zeker in de discussie rond thiazolidines (uiteindelijk grotendeels van de markt) geholpen. Daarnaast blijven richtlijnen het beleid ondersteunen, niet afdwingen.
Tot slot: bij diabetesbehandeling geldt dat resultaten in het verleden belangrijk zijn voor de toekomst. Zowel bij type 1 als bij type 2 diabetes is er overweldigend bewijs dat goede metabole regulatie vanaf diagnose complicaties kan uitstellen. Een mooie referentie is:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejme0807625
door bw | mei 16, 2012 | schildklier |
Uit: Cicero, blad van het LUMC
Recente reacties