door bhrw | dec 6, 2016 | B12, schildklier
Nogal eens wordt het bestaan van B12 tekort niet onderkend.
Vitamine B12-tekort is een hype. Tenminste, als je sommige dokters mag geloven. Die willen er niets van weten en wijzen je prompt de deur als je erover wilt spreken. Of wijzen je direct af als je door je huisarts wordt verwezen.
Op Facebook bestaat een bloeiende groep waar mensen met (mogelijke) B12-problemen elkaar helpen. Beheerders leiden de discussies in goede banen. In de studie Geneeskunde is helaas niet zo heel veel aandacht voor voeding en vitamines. Ik herinner mij nog wel de eerstejaarscolleges uit mijn eigen studieperiode over o.a. beri-beri en scheurbuik. B12-tekort is echter geen voedingsprobleem, behalve bij vegetariërs, maar in de regel een opnameprobleem.
In mijn familie heb ik van dichtbij iemand met B12-tekort meegemaakt. Gelukkig had deze persoon de meest bekende en makkelijk te herkennen uitingsvorm van B12-tekort, namelijk de klassieke ‘pernicieuze bloedarmoede’. De bloedarmoede herstelde vlot na het starten van B12-injecties. Toen hij op een zondagochtend meldde dat de injecties wel aansloegen, maar hij het nog steeds zo koud had, adviseerde ik hem om bij zijn huisarts ook maar eens de TSH-waarde te laten bepalen. Toen die sterk verhoogd bleek (125 mU/l), was de diagnose niet heel moeilijk. B12-tekort en Hashimoto hypothyreoïdie gaan nogal eens hand in hand.
Moeilijker wordt het, als de klachten aspecifiek zijn. Of neurologisch, zoals tintelingen in handen en voeten. Van de mensen met aangetoond B12-tekort heeft minder dan 30 procent de ’klassieke’ pernicieuze bloedarmoede. Bovendien is er een groot grijs gebied, waarin de ene persoon met een B12-gehalte van 160 pmol/l helemaal geen klachten heeft, en de andere wel. Recent zag ik een jonge vrouw die al door twee andere specialisten was onderzocht vanwege klachten van uitputting, problemen met lopen, moeite met spreken, niet kunnen werken. Er was wel een B12-bepaling in het bloed gedaan, maar omdat deze waarde 321 pmol/l was, werd dit als ‘normaal’ beschouwd. Tot bleek dat zij al enkele maanden B12-tabletten gebruikte. Ik stelde haar voor om B12-injecties te gaan nemen. Na een korte bedenktijd en het trotseren van enige sceptische dokters in haar kennissenkring was zij hiermee begonnen. Enkele maanden later mailde zij dat zij door de injecties geweldig was opgeknapt, het merendeel van haar klachten was verdwenen, en zij inmiddels weer volledig werkte . Het is zeker niet zo dat alle onbegrepen klachten terug te voeren zijn op B12-tekort. Maar het komt vaker voor dan we denken.
Deze column verscheen in het December 2016 nummer van Schild.
door bhrw | nov 24, 2016 | gezondheidszorg
Als een artikel bij de kruidenier verkeerd is geprijsd, dan loop je naar de filiaalchef en vraag je vriendelijk of de persoon die de prijsetiketjes plakt, zijn bril was vergeten of gewoon een slechte dag had. Wie had een slechte dag toen de vergoeding van Sustanon® en Nebido® werd vastgesteld? Aan wie hebben de vele gebruikers van injecteerbare testosteronpreparaten te danken dat ze moeten bijbetalen?
Enkele jaren geleden schreef ik dit blog ook al eens, en wel voor Artsennet. De toenmalige directeur Karin Oost was een geweldig pleitbezorger van blogs door artsen. Begin februari 2014 stond het stukje online. Nog geen twee maanden later trok de KNMG de stekker uit de website, en werden alle blogs verwijderd. Het is dus heel goed mogelijk dat onderstaande informatie compleet nieuw voor u is. En net als hormoonreceptors recyclen, zo recyclen wij onderstaande horror. Het grappige is namelijk dat er de afgelopen anderhalf jaar geen fluit aan is veranderd. Je hoort vaak van zorgverzekeraars en anderen die onze ziektekosten vergoeden, dat “de patiënt centraal hoort te staan”. Als u dit stukje gelezen hebt, zal zo’n opmerking u waarschijnlijk acuut op de blaas slaan. ‘Ich tue es in meine Hosen, Herman’, zouden onze oosterburen zeggen.
Testosteronsuppletie
Mannen bij wie de hypofysefunctie is verstoord, of bij wie de zaadballen onvoldoende testosteron aanmaken, dienen om medische redenen een testosteronpreparaat te krijgen. Vroeger werd zo’n behandeling vooral uitgevoerd met het depotpreparaat Sustanon. Dit wordt per injectie toegediend, met als gemiddelde dosering één injectie van 250 mg per drie weken. Een aantal jaren geleden zijn de testosterongels beschikbaar gekomen. Dagelijks smeert de patiënt de gel op de huid, die vervolgens ‘intrekt’, waardoor één zakje van 50 mg in de regel voldoende is voor een 24-uur durende stabiele testosteronspiegel. Androgel®, Tostran® en Testim® zijn dergelijke preparaten. Veel mannen hebben de afgelopen jaren de stap van Sustanon naar Androgel gemaakt, omdat dagelijks smeren door de meesten gemakkelijker wordt gevonden dan eenmaal per drie weken bij de huisarts een prik in de billen halen. Toch is er nog een flink aantal mannen dat de driewekelijkse injecties prefereert boven de dagelijkse exercitie van het gel smeren. Tot slot is enkele jaren geleden een langwerkend testosteronpreparaat op de markt gekomen: Nebido, waarmee een goede substitutie van testosteron kan worden bereikt met gemiddeld één injectie per drie maanden.
Goedkoper, toch bijbetalen
Eind 2013 kreeg ik meerdere telefoontjes van patiënten die plotseling moesten bijbetalen voor de injecties Sustanon. Een merkwaardige situatie voor een preparaat dat al meerdere decennia succesvol in gebruik is. Waarom zou een man daar ineens voor moeten bijbetalen? Is de prijs omhoog geschoten? Niets van dat alles! Als je kijkt naar de kosten van testosteronpreparaten in Nederland, dan doemt een krankzinnige situatie op. De prijs van Sustanon ligt op jaarbasis stukken lager dan van Androgel. Het scheelt zelfs zo’n 300 euro. In de bijgaande tabel staan de bedragen per kwartaal (exclusief afleveringskosten door apotheek, exclusief het tarief voor toediening door een assistente van de huisarts in geval van Sustanon en Nebido).
Sustanon en Nebido blijken aanzienlijker goedkoper dan de testosterongels, maar ondanks dat moeten patiënten toch bijbetalen voor deze medicatie. Op het web zijn diverse voorbeelden te vinden van patiënten die het merkwaardig vinden dat hun zorgverzekeraar wél de duurdere testosteronpreparaten vergoedt, maar niet de goedkopere injecteerbare vormen, en die hierover hebben gecorrespondeerd. Zie bijvoorbeeld de openbare briefwisseling van Jochem Verdonk met zijn verzekeraar, Menzis: www.transman.nl/downloads/130320%20Menzis%20-%20Re%20Bezwaar%20vergoeding%20Nebido.pdf.
| |
Totale kosten per kwartaal |
Vergoed door basisverzekering |
Door patiënt bij te betalen |
Sustanon 250 mg
4 ampullen*
6 ampullen** |
€ 42,02
€ 63,03 |
€ 28,76
€ 43,15 |
€ 13,25
€ 19,88 |
Nebido 1000 mg
1 ampul |
€ 122,35 |
€ 28,76 |
€ 93,58 |
| Androgel 50 mg sachets 90 stuks |
€ 148,95 |
€ 148,95 |
€ 0,00 |
* Bij gebruik 1 x per 3 weken; ** bij gebruik 1 x per 2 weken
Bron: www.medicijnkosten.nl, 17 maart 2016
Toch volledig vergoeden?
Zorgverzekeraar Menzis zou de minister te hebben geadviseerd om Nebido volledig te vergoeden, zo valt in de correspondentie tussen de heer Verdonk en Menzis te lezen. Dat leek me een interessant gegeven, een zorgverzekeraar die onderkent dat de financiering van deze medicatie voor verbetering vatbaar is (ik zou zelf zeggen: krankzinnig is). Een e-mail van mij met een vraag hierover eind november 2013 werd dezelfde dag (op zaterdag, geweldig!) door het hoofd Communicatie van Menzis beantwoord, met de mededeling dat hij mijn verzoek had doorgezonden aan de afdeling Zorg en Klacht en Bezwaar. Daarna heb ik helaas niet meer vernomen.
Snelle reparatie is gewenst, hield ik in januari 2014 het medische en verzekeringsveld voor. En men sliep voort… tot op heden.
door bhrw | nov 24, 2016 | Geen categorie
De opmerking, die de dame maakte die tegenover mij in de spreekkamer zat, kwam blijkbaar uit de grond van haar hart. “Eigenlijk ben je maar een sukkel”, zo vond zij. Het gesprek ging over haar schildklier. Zij had al jaren hypothyreoïdie door de ziekte van Hashimoto, waarvoor zij aanvankelijk alleen Thyrax gebruikte. Omdat zij klachten bleef houden van vermoeidheid, spierklachten en slecht kunnen concentreren, was zij enkele jaren eerder er cytomel bij gaan gebruiken. Cytomel is een T3 preparaat. T3 is het actieve schildklierhormoon, en in ons lichaam wordt T4 eerst in T3 omgezet, voordat het onze stofwisseling kan reguleren. Bij gebruik van de combinatie van thyrax en cytomel voelde zij zich fitter en alerter. Haar nieuwe huisarts had echter geen ervaring met deze behandeling, en verwees haar naar een ziekenhuis in de buurt. De betreffende specialist, nota bene een endocrinoloog, vond het ‘dom’ (dit zijn patiënte’s eigen woorden) dat zij cytomel gebruikte, en oordeelde dat zij beter met alleen thyrax kon worden behandeld. Met tegenzin stopte zij de cytomel, en prompt kwamen een flink aantal klachten weer terug.
Vanwege dit probleem zat zij tegenover mij. Zij benadrukte mijn sukkeligheid, nadat ik haar had uitgelegd hoe weinig we nog maar weten over de voor- en nadelen van het gecombineerd gebruik van thyrax en cytomel. Cytomel is een relatief snelwerkend preparaat, met een piek in het bloed na zo’n 2.5 uur; sommige mensen merken dat aan bijwerkingen als bv. hartkloppingen.
T3 in de weefsels
Wat is nou de beste manier om de dosering van cytomel te controleren? Allereerst weten we niet of de waarde van T3 in het bloed een goede afspiegeling is van de hoeveelheid T3 in de diverse weefsels van ons lichaam. Onderzoek bij proefdieren, die schildklierhormoon kregen, toont dat er duidelijke verschillen zijn tussen T3 in het bloed en in de weefsels zoals het hart. Maar proefdieren reageren niet helemaal als mensen. Ratten die alleen thyroxine (T4) krijgen, hebben bijna altijd nog verhoogde TSH waarden.
Sommige dokters kijken inderdaad alleen naar de waarde van dit hypofysehormoon TSH. Omdat de TSH waarde een reactie is op de hoeveelheid T3 in de hypofyse klier, denkt men dat een normaal TSH gehalte in het bloed een afspiegeling van een normale hoeveelheid T3 aldaar. In Nederland ligt in de bevolking de gemiddelde TSH waarde rond de 2.0 mU/l, vrijT4 15 pmol/l, en vrijT3 4.8 pmol/l. We weten wel dat mensen die alleen thyrax gebruiken, en een normale TSH waarde hebben van rond de 2.0 mU/l, op dat moment een hóger vT4 en een lager vT3 gehalte in het bloed hebben dan mensen zonder schildklierproblemen.
Verlaagd TSH
Bovendien zal cytomel na inname snel de TSH waarde onderdrukken. Veel mensen die cytomel gebruiken hebben een normale vT3 spiegel in het bloed, een beetje afhankelijk van het moment van de dag waarop bloed geprikt wordt, maar wel een verlaagd TSH gehalte. En er zijn aanwijzingen dat een verlaagd TSH gepaard gaat met een grotere kans op hartklachten en botontkalking. Onderzoek in Groningen bij patiënten met schildklierkanker toonde aan dat mensen met TSH waarden, die lange tijd lager zijn dan 0.02 mU/l, een grotere kans hebben op hart- en vaatziekten (zie figuur 2). We weten niet of dat voor mensen met een te langzaam werkende schildklier (hypothyreoïdie) ook geldt.
(A) sterfte aan hart- en vaatziekten, en (B) totale sterfte bij patiënten met schildklierkanker, afhankelijk van hun gemiddelde TSH waarde. TSH categorie 1, TSH lager dan 0.02 mU/L; categorie 2, TSH tussen 0.02 en 0.2 mU/L; en categorie 3, TSH boven de 0.2 mU/L. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 49 jaar. Bron: http://jco.ascopubs.org/content/31/32/4046/F3.large.jpg
Wanneer bloed prikken
We weten ook eigenlijk niet wat het beste moment is om bij gebruik van cytomel de vT3 waarde te controleren. Moet je dat ’s ochtends nuchter doen, wat meestal betekent zo’n 12-14 uur na de inname van het laatste tablet van cytomel, of moet je dat een aantal uren na inname doen, met de grootste kans dat de TSH waarde dan is onderdrukt? Als iemand onderzoeken kent, waarin een aantal keren per dag de bloedwaarden van schildklierhormoon zijn gemeten tijdens langdurig gebruik van cytomel, dan houd ik me aanbevolen.
’t Kan minder
Iemand anders zei ooit tegen mij: “Ik heb wel lichte klachten bij de cytomel: wat meer zweten, onrustig en oppervlakkig slapen, iets hoge hartslag. Dat laatste heb ik overigens mijn hele leven al. Maar mijn dochter klaagt niet meer, als ik haar aanraak, omdat ze me altijd veeeeel te koud vindt. Verder voel ik me scherper en alerter, minder last van down-gevoelens, meer zin in dingen. Ik neem die lage TSH waarde dus wel voor lief, met alle theoretische risico’s die daar bij horen.”
De lange termijn?
Bijwerkingen van medicijnen komen niet altijd snel aan het licht. Het is heel goed mogelijk dat een onderdrukte TSH waarde bij cytomel minder gevolgen heeft op de lange termijn dan bij gebruik van T4 alleen. Ook dit weten we niet.
Terug naar mijn patiënte. Zij is weer met cytomel begonnen, en het gaat haar weer stukken beter. Zij vraagt zich overigens af waarom sommige endocrinologen het gebruik van cytomel pertinent afwijzen, terwijl veel patiënten er zo duidelijk baat bij hebben. Alleen om de theoretische mogelijkheid van een kleine kans problemen op de lange termijn? Zij vraagt zich ook af waarom er zo weinig onderzoek gedaan wordt op dit gebied, en waarom alle aandacht gaat naar dure ingrepen en dure pillen. En ja, zij vindt mij nog steeds een sukkel. Gelukkig is zij niet de enige.
Dit stukje verscheen in druk in het Magazine Endocrinologie, 2016, nr.1
door bhrw | nov 8, 2016 | diabetes
Er wordt veel geschreven over het voorkomen van hart- en vaatziekten bij mensen met type 2 diabetes. Er zijn ‘believers’ die hartstochtelijk geloven dat metformine, het middel dat als eerste keuze wordt gebruikt bij de behandeling, het ontstaan van hart- en vaatziekten vermindert. Onderstaand vindt u de samenvatting van een interessante analyse uit 2012, waaruit blijkt dat de gegevens volstrekt onvoldoende zijn om aan metformine een positief effect toe te kennen.
De editor van Plos MEDICINE schrijft in een commentaar:
“These findings show no evidence that metformin has any beneficial effect on all-cause mortality, on cardiovascular mortality, or on cardiovascular morbidity among patients with type 2 diabetes.”
Bron:
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001204#abstract2
Background
The UK Prospective Diabetes Study showed that metformin decreases mortality compared to diet alone in overweight patients with type 2 diabetes mellitus. Since then, it has been the first-line treatment in overweight patients with type 2 diabetes. However, metformin-sulphonylurea bitherapy may increase mortality.
Methods and Findings
This meta-analysis of randomised controlled trials evaluated metformin efficacy (in studies of metformin versus diet alone, versus placebo, and versus no treatment; metformin as an add-on therapy; and metformin withdrawal) against cardiovascular morbidity or mortality in patients with type 2 diabetes. We searched Medline, Embase, and the Cochrane database. Primary end points were all-cause mortality and cardiovascular death. Secondary end points included all myocardial infarctions, all strokes, congestive heart failure, peripheral vascular disease, leg amputations, and microvascular complications. Thirteen randomised controlled trials (13,110 patients) were retrieved; 9,560 patients were given metformin, and 3,550 patients were given conventional treatment or placebo. Metformin did not significantly affect the primary outcomes all-cause mortality, risk ratio (RR) = 0.99 (95% CI: 0.75 to 1.31), and cardiovascular mortality, RR = 1.05 (95% CI: 0.67 to 1.64). The secondary outcomes were also unaffected by metformin treatment: all myocardial infarctions, RR = 0.90 (95% CI: 0.74 to 1.09); all strokes, RR = 0.76 (95% CI: 0.51 to 1.14); heart failure, RR = 1.03 (95% CI: 0.67 to 1.59); peripheral vascular disease, RR = 0.90 (95% CI: 0.46 to 1.78); leg amputations, RR = 1.04 (95% CI: 0.44 to 2.44); and microvascular complications, RR = 0.83 (95% CI: 0.59 to 1.17). For all-cause mortality and cardiovascular mortality, there was significant heterogeneity when including the UK Prospective Diabetes Study subgroups (I2 = 41% and 59%). There was significant interaction with sulphonylurea as a concomitant treatment for myocardial infarction (p = 0.10 and 0.02, respectively).
Conclusions
Although metformin is considered the gold standard, its benefit/risk ratio remains uncertain. We cannot exclude a 25% reduction or a 31% increase in all-cause mortality. We cannot exclude a 33% reduction or a 64% increase in cardiovascular mortality. Further studies are needed to clarify this situation.
door bhrw | nov 4, 2016 | gezondheidszorg, schildklier |
Het gaat te vaak fout bij de wisseling van thyrax naar een ander preparaat.
Recent zijn de eerste gegevens van het NIVEL en PHARMO onderzoek naar de switch van thyrax naar een ander schildklier preparaat bekend geworden. Een duidelijke samenvatting vindt U op de website van SON (www.schildklier.nl), en die van de NVE (www.nve.nl). Eén van de conclusies was de volgende:
“bij het gebruik van doseringen van meer dan 100 mcg Thyrax per dag blijkt bij een aanzienlijk deel van de mensen die de switch maken de TSH-waarde te dalen. Bij een deel van hen wordt het TSH te laag (lager dan 0.4 mU/l). Dit suggereert dat het verstandig is om bij Thyrax doseringen hoger dan 100 mcg per dag bij de switch de dosering levothyroxine te verminderen. Met welke hoeveelheid de dosering dient te worden verminderd is een individuele inschatting, die in samenspraak tussen behandelend arts en patiënt dient te worden vastgesteld.”
Helaas geven de onderzoekingen nog geen informatie over individuele deelnemers en hun eventuele klachten. Dit deel van het onderzoek volgt nog. Er wordt momenteel namelijk heel hard gewerkt aan de evaluatie van de ‘kwaliteit van leven’ vragenlijsten, die door veel mensen zijn ingevuld en nog worden ingevuld. De resultaten daarvan worden in april 2017 verwacht. Daarom schotel ik u zo nu en dan mijn praktijkervaringen voor. De volgende twee mag u niet missen.
(meer…)
door bhrw | okt 29, 2016 | gezondheidszorg, schildklier |
Afgelopen week heb ik voor het eerst kunnen waarnemen dat levothyroxine tabletten wellicht niet IN een Baxter verpakking thuis horen. Ik had dat al vermoed, en ooit eens op twitter gevraagd, maar een duidelijk antwoord ontbrak.
Een van mijn patiënten gebruikt al ruim een jaar thyrax., Haar waarden waren altijd prima gezien de reden van haar behandeling. Echter, in oktober bleek de schildklierwaarde ineens veel te laag, terwijl zij altijd trouw haar tabletten inneemt.
Juni: TSH 0.05, vT4 20.1
Oktober: TSH 13.4, vT4 13.2
Controle samen met / door haar apotheker leverde het volgende resultaat. Zij gebruikte altijd thyrax in een doosje, dat NAAST de Baxterverpakking geleverd werd. Vanwege het gemak werd vanaf begin juli door de apotheek de thyrax ook geleverd IN de Baxter, niet NAAST de Baxter. De Baxter wordt op vrijdag klaargemaakt, en op donderdag afgeleverd. De thyrax tabletten zitten dus tenminste tussen de 6 en de 13 dagen IN de Baxter.
Mijns inziens is dit een eerste aanwijzing dat schildklierhormoon tabletten in kracht achteruit gaan in de Baxter. Inmiddels heb ik dit gemeld bij LAREB. Ben benieuwd hoeveel apothekers in Nederland levothyroxine tabletten IN de Baxter afleveren. Aangezien niet kan worden voorspeld hoe lang tabletten er in zitten, dient aflevering van schildklierhormoon preparaten mijn inziens zo veel mogelijk BUITEN de Baxter te geschieden.
Aanvullingen en commentaren ontvangen via Twitter, waarvoor dank (@Apohasselt, @ApothekenOBL):
* een eenmalige observatie als bewijs is weinig wetenschappelijk
(NB. ben ik eens; echter niemand zal ooit een gerandomiseerde prospectieve studie uitvoeren of financieren naar het ‘verval’ van levothyroxine in een Baxter verpakking)
* stabiliteitsonderzoek FDA geeft aan dat verval max 1-2% per maand is, maar niet in plastic.
* ook wordt getwijfeld of het wel thyrax is dat geleverd is, omdat geen thyrax meer leverbaar is in een rol
(NB. de patiënte geeft aan dat zij nog steeds roze schildklier tabletjes gebruikt)
Recente reacties