door bhrw | dec 16, 2017 | gezondheidszorg, schildklier |
Schildklierhormoon is essentieel voor het leiden van een normaal leven. Er wordt al heel lang onderzoek gedaan naar de gevolgen van een te langzame of te snelle schildklierwerking op het ontstaan van hart- en vaatziekten. Het lijkt erop dat iets lagere schildklierhormoonspiegels (vT4) dan gemiddeld gepaard gaan met iets langer leven. Er is dan sprake van een soort ‘spaarstand’. Maar is hierbij sprake van oorzaak en gevolg? Leidt een lagere vT4 op zichzelf tot een langere levensverwachting? Of zijn beide een uiting van een onderliggende gezamenlijke factor, zoals de (erfelijke) aanleg om ouder te worden dan gemiddeld? De ‘spaarstand’ van de schildklier zien we ook bij mensen die ernstig ziek zijn: om het lichaam te beschermen wordt de omzetting van T4 naar T3 dan sterk afgeremd.
Aan de andere kant, ís de vT4 waarde wel de belangrijkste waarde? Juist T3 is het actieve hormoon in ons lichaam. En er zijn situaties waarin vT4 en vT3 tegengesteld veranderen, zoals bij het zogenaamde metabool syndroom, een combinatie van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Bij mensen met deze aandoening zien we vaker een laag vT4, maar een hoog vT3. Een van de veronderstellingen is dat bij mensen met overgewicht of het metabool syndroom de vorming van T3 in het lichaam toeneemt om de stofwisseling in de weefsels te stimuleren, en zo te voorkomen dat mensen steeds zwaarder worden.
Een andere vraag is of dit allemaal ook geldt voor mensen met hypothyreoïdie die schildklierhormoon slikken. Het gemiddelde TSH in de bevolking is rond de 2.2 mU/l, de gemiddelde vT4 15 pmol/l. Mensen die schildklierhormoon gebruiken, hebben hogere vT4-waarden, maar hun vT3-waarden zijn juist lager dan bij mensen met een normaal werkende schildklier. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen vT4 en TSH-waarden bij mensen met hypothyreoïdie, en het ontstaan van hart- en vaatziekten of hun levensverwachting. Datzelfde geldt voor het gebruik van de combinatie van T4 en T3 bij hypothyreoïdie. Vaak verbetert hierdoor iemands kwaliteit van leven, maar wat is het effect op de lange termijn?
Het bovenstaande lijkt een beetje goochelen met schildklierwaarden. Toch is betere informatie over de beste behandeling van hypothyreoïdie heel erg belangrijk. Moeten artsen iets lagere doseringen schildklierhormoon voorschrijven, met als gevolg slechtere kwaliteit van leven, maar iets langer leven? Alleen door de lange-termijngegevens van heel veel mensen met hypothyreoïdie te combineren, kunnen we op deze belangrijke vraag een antwoord krijgen.
Dit blog verscheen in het magazine Schild, jaargang 2017, nr. 4.
door bhrw | nov 25, 2017 | diabetes, wetenschap
Gestational diabetes mellitus: diagnosis and outcome.
Need for a revision of the Dutch perspective?
PhD ceremony: S.H. Koning, MSc
When: November 27, 2017
Start: 14:30
Promotors: prof. dr. B.H.R. (Bruce) Wolffenbuttel, P.P. van den Berg
Where: Academy building RUG, open to the public
Faculty: Medical Sciences / UMCG
Untreated gestational diabetes mellitus (GDM) is associated with an increased risk of complications for both mother and child. Many of these complications can be reduced by early diagnosis and treatment of GDM. However, worldwide there is a lack of agreement on the best way to diagnose and treat GDM.
In the Netherlands, the Dutch Society of Obstetrics and Gynaecology guideline “Diabetes and Pregnancy” for the screening and treatment of GDM was implemented in 2010. The diagnostic thresholds are based on the old WHO consensus originating from 1999 and have until now not been updated to the newest (more stringent) criteria, implemented in 2013. These new criteria have been adopted by many expert committees. However, evidence that applying the stricter criteria for GDM improves pregnancy outcomes is limited.
The research described in this thesis aimed to evaluate the current Dutch national guideline of GDM i.e. what is the outcome of GDM pregnancies using this guideline? And what are consequences when the current diagnostic criteria of GDM are to be revised?
In this thesis we have shown that the currently used national guideline for screening and treatment of GDM is successful in reducing the risk of short-term adverse outcomes, but not in reducing the likelihood of having a large-for-gestational-age neonate. We have also shown that the long-term care for GDM is far from optimal and requires further improvement. In order to further optimize GDM care and pregnancy outcomes we advise the use of more stringent blood glucose criteria for GDM diagnosis.
door bhrw | nov 18, 2017 | diabetes, gezondheidszorg, wetenschap
Abbott is leverancier van de FreeStyle Libre sensor, een prachtig apparaat dat continue de glucose waarde in het onderhuidse weefsel meet. Een geweldige stap voorwaarts voor veel mensen met diabetes.
Ter gelegenheid van Wereld Diabetes Dag is Abbott met een speciale actie gekomen.
“Wereld Diabetes Dag! Doe mee met onze actie, speciaal voor FreeStyle Libre-gebruikers. Maak kans op een jaar lang gratis FreeStyle Libre sensoren. Laat onder dit bericht een foto mét tekst of een korte video achter waarin je jouw positieve ervaringen van de FreeStyle Libre met ons deelt! Hoe heeft het gebruik van de FreeStyle Libre jouw leven verbeterd? Waarom ben jij tevreden over de FreeStyle Libre?”
Is dit een actie waar wij in Nederland blij van moeten worden, of ons eigenlijk voor zouden moeten schamen? Voor mij geldt “allebei een beetje”. Want lees maar eens mee, de warme, invoelende, enthousiaste, stimulerende, geëngageerde, maar soms ook hartverscheurende reacties van mensen die voor een FreeStyle Libre in aanmerking willen komen, of iemand hiervoor voordragen. Zo zijn er veel ouders die dit apparaat voor hun kind willen aanvragen, een kind met type 1 diabetes dat door alle zaken die aan deze aandoening gekoppeld zijn, al een achterstand heeft in onze maatschappij…….
Het is gênant hoe wij in ons land met nieuwe technologie omgaan, nieuwe technologie die het leven van zoveel mensen met diabetes positief kan beïnvloeden, niet alleen hun leven, maar ook hun regulatie, en dus de kans om ernstige complicaties te ontwikkelen. Er valt best wel op de FreeStyle Libre af te dingen. Niet altijd volgt ie de glucose waarden in het onderhuidse weefsel heel goed. Hij heeft geen alarm. Hij kan niet aan een pomp gekoppeld worden. Desalniettemin, blijven volhouden dat de FreeStyle Libre “niet volgens de stand van de wetenschap is”, lijkt me een achterhaald standpunt, zeker als je de reacties op de actie hebt gelezen, en de vele wetenschappelijke gegevens die de afgelopen jaren verzameld zijn. Zie bv. https://gmed.nl/freestyle-libre-en-wetenschap/.
(meer…)
door bhrw | okt 30, 2017 | B12
Regelmatig krijg ik vragen over vitamine B12 tekort, of mensen verwezen met de vraag of er vitB12 tekort is. Sommige dokters vinden het een hype (zie enkele van de andere blogs op deze site), anderen een ondergeschoven kindje waarvoor in de medische opleiding nauwelijks aandacht is. De beschikbare suggesties m.b.t. diagnostiek en behandeling zijn bijeen gebracht in dit document. Dit is mede gebaseerd op de richtlijnen van o.a. de British Society for Haematology (juni 2014), en de uitgebreide literatuur over de lage betrouwbaarheid van serum B12 metingen om deficiëntie adequaat aan te tonen. Een en ander is ook na te lezen in mijn eigen artikel over vitamine B12 deficiëntie (https://mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/pdf).
Klachten:
De klachten van vitB12 tekort kunnen zeer divers zijn. Slechts een kleine minderheid van ongeveer 10% van de mensen met écht B12 tekort heeft de klassieke pernicieuze bloedarmoede. De meest voorkomende klachten zijn van neurologisch aard, zoals tintelingen in handen, armen, benen, loopstoornissen, ataxie, spierzwakte/krampen, hoofdpijn, duizeligheid, tinnitus, gehoorsstoornissen, cognitieve stoornissen, zoals problemen met concentratie, denken, onthouden, oordvindingsstoornissen, leerproblemen, slaapstoornissen, niet in slaap kunnen komen, niet doorslapen, vermoeidheid, pijnlijke tong, duizeligheid, maar soms ook psychische klachten als bv. depressie.
In het onderzoek naar een mogelijk vitB12 tekort kun je maar één keer een eerste indruk maken.
Wanneer iemand al (smelt)tabletten B12 of injecties gebruikt, is het bloedonderzoek ernstig verstoord en is een goede diagnose bijna niet meer mogelijk. Hierbij moet men zich realiseren dat een serum totaal B12 spiegel van lager dan 140 pmol/l te laag is, maar lang niet altijd klachten geeft. Omgekeerd kan een waarde van boven de 140 niet uitsluiten dat iemand’s klachten van B12 tekort komen. Aanvullend bloedonderzoek kan dan helpen om een goede diagnose te stellen. De bestaande biomarkers methylmalonzuur (MMA) en homocysteïne (HCys) worden vaak gebruikt om B12 tekort op weefselniveau aan te tonen, maar zij zijn zeker niet de béste markers. Er is dus grote behoefte aan betere biomarkers voor het aantonen van vitB12 tekort.
Er is een vast pakket van onderzoekingen die onontbeerlijk zijn, en die geadviseerd worden voorafgaand aan een eventuele behandeling. Dit pakket richt zich op de volgende drie vragen:
1. bestaat er inderdaad vitB12 tekort ?
2. bestaan er andere tekorten, bv. foliumzuur, ijzer, vitD, of co-morbiditeit, bv hypothyreoïdie ?
3. is er een oorzaak aan te wijzen voor het vitB12 tekort ?
Tenslotte volgt de vraag: “Wat is het exacte behandelplan, en hoe wordt dat regelmatig geëvalueerd ?
Zo kan bepaling van MMA en HCys helpen om vitB12 tekort op weefselniveau aan te tonen, juist ook als het B12 gehalte in het grijze gebied van 140 tot 300 pmol/l is. Het advies is om dit altijd te meten, zelfs als de B12 waarde onder de 140 is, omdat de hoogte van het MMA een belangrijke ‘proxy’ is voor slecht fysiek en cognitief functioneren (publicatie op aanvraag beschikbaar). Een verhoogde MMA en/of HCys waarde ondersteunt de diagnose vitB12 tekort. Hierbij lijkt op basis van wetenschappelijk onderzoek, o.a. in de NHANES studie, de HCys waarde nog iets betrouwbaarder dan de MMA bepaling. Omgekeerd, een normale MMA of HCys spiegel sluit een vitB12 tekort niet uit. In de studie van Hermann en Obeid (Eur J Clin Invest. 2013;43:231-7) had ongeveer tweederde van de volwassen mensen met een normale nierfunctie en holoTC (actief B12) waarden lager dan 27 pmol/l, algemeen geaccepteerd als bewijs voor B12 tekort, toch normale MMA-waarden. Niets is 100% zeker in de geneeskunde, helaas. Juist daarom is goed biochemisch onderzoek vóór start van de behandeling belangrijk. En goede en systematische beoordeling van iemand’s klachten eveneens.
Model showing crystal structure of Vitamin B12 hexacarbocylic acid fragment, unsigned, England, 1957-1959. General view on grey background.
Onderzoekspakket:
Minimum:
Bloedbeeld, nierfunctie, vitB12, foliumzuur, MMA *, homocysteine, ferritine, z.n. ijzer / transferrine, 25(OH)-vitD3, vitB1, vitB6, TSH, vT4
Onderzoek naar oorzaak:
antiTPO, antistoffen tegen parietale cellen en intrinsic factor **, a.s. tegen gliadine/transglutaminase, IgG,A,M.
Aanvullend:
Overig onderzoek, zoals gastrine, helicobacter, lyme serologie, etc. gebeurt op indicatie. Dit zelfde geldt voor bv een gastroscopie als atrofische gastritis of coeliakie in de differentiaal-diagnose staat.
Let op: soms spelen er meerdere aandoeningen, zoals diabetes, of een schildklier aandoening. Al bij iemand met vermoeidheidsklachten een vitB12 tekort wordt ontdekt, bedenk dan dat er veel meer oorzaken zijn voor vermoeidheid, bv verhoogd calcium gehalte, bloedarmoede, ijzergebrek, bijnierproblemen etc.
De exacte rol van meten van actief B12 (holotranscobalamine) is nog onduidelijk. Wij meten dit altijd wel, als referentie vs. de totaal B12 meting, en omdat de Fedosov methode (zie literatuur) betere fenotypering van mensen met mogelijk B12 tekort toelaat. Voorts is de actieve B12 waarde laag ten opzichte van totaal B12 bij mensen met bepaalde genetische mutaties (bv. in het gen FUT2). Bij mensen die nog niet behandeld worden, kunnen nieuwe technieken als ‘untargeted metabolomics’ helpen om nieuwe biomarkers te vinden, zeker als MMA of homocysteine ons in de diagnostiek in de steek laat, en wij doen hier actief onderzoek naar.
* het is in de regel niet nodig om na de start van vitamine B12 injectie-behandeling nog MMA of homocysteine te meten, behalve om te beoordelen of een (sterk) verhoogde MMA door de behandeling is genormaliseerd.
** omdat B12 injecties deze bepalingen kunnen verstoren, dient men anti-IF antistoffen bij voorkeur vóór de start van injecties te laten bepalen
Oorzaken van B12 tekort:
1. Inadequate inname
Vegans of vegetariërs, insufficiënte voeding
Alcoholmisbruik
2. Verminderde opname door stoornissen tractus digestivus
Auto-immuun gastritis
Gastrectomie of gastric bypass
Ziekten van het ileum, waaronder coeliakie, M. Crohn, of resectie
Pancreas insufficiëntie
Medicatie (metformine, protonpompremmers, H2-receptor blokkers, psychofarmaca, cholestyramine)
Bacteriële overgroei
Infecties (H. pylori, Giardia lamblia, vislintworm)
3. Congenitaal
Transcobalamine-II deficiëntie
Afwezigheid of dysfunctie van intrinsic factor
4. Chemische inactivatie
Lachgas
Behandeling:
Voor behandeladviezen geldt een zeer persoonlijke benadering. Enkele suggesties vindt men in het farmacotherapeutisch kompas, onder het kopje B12.
Voor meer informatie: https://www.mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/fulltext
3 april 2017, L.U.: 5 jan 2022
door bhrw | sep 20, 2017 | bijnier
Een nieuw blog voor Bijniernet. Een gemakkelijke opgave? De afgelopen maand hebben de diverse collega’s al heel veel zaken de revue laten passeren. Van bijnieruitputting tot gedoe aan de balie van de apotheek. En volgens de strikte tijdslijnen van Jacqueline mocht ik daar voor half augustus een nieuw blog aan toevoegen.
Even terug in de tijd. Voor het jubileumnummer van de Bijniervereniging NVACP schreef ik in 2013 op verzoek een stukje over de toekomst van de behandeling van bijnieraandoeningen. Dat stukje ging over ‘Cedric’. Een futuristisch systeem bestaande uit een cortisol-sensor en een pompje voor het continu toedienen van hydrocortison bij mensen met de ziekte van Addison.
Lees het volledige blog op:
https://www.bijniernet.nl/2017/08/moeten-we-cedric-reanimeren-bruce-h-r-wolffenbuttel/
Recente reacties