door bhrw | jan 21, 2017 | diabetes, gezondheidszorg |
Als de bloedglucose rond de 30 is, direct verwijzen voor insuline therapie?
in het tweede nummer van Medisch Contact van dit jaar, 12 januari 2017, stond een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Hierin wordt de procedure beschreven tegen een huisarts, die onvoldoende onderzoek deed bij een patiënte met buikklachten en diabetes. De betreffende link is: https://www.medischcontact.nl/kennis/tuchtrecht/tuchtzaak/braken-en-diabetes-en-toch-geen-glucose-prikken.htm
Helaas is de patiënte die in de rechtszaak beschreven wordt, overleden als gevolg van de ernstige diabetische ontregeling. Eén aspect van deze casus is onderbelicht gebleven in de uitspraak, en dat is het beleid bij de patiënte op het moment dat zij zich voor het eerst bij haar eigen huisarts meldt met klachten van ernstig ontregelde bloedglucosewaarden.
In het elektronisch medisch dossier van de huisarts werden de zaken vastgelegd zoals op de foto zijn beschreven.
Er is in de diverse diabetesprotocollen voldoende informatie te vinden wat te doen bij acute ontregeling van iemand die al insuline spuit. Zie bijvoorbeeld
http://www.diabetes2.nl/nl/diabetesspreekuur/acute_zaken/hyperglycemie.html en
http://www.eerstelijnsprotocollen.nl/diabetes/modules/8-complicaties-/8-1-hyperglycemische-ontregeling/
Maar heel weinig over hoe te handelen bij acute presentatie met hyperglykemie.
De beschrijving van deze patiënte past bij een ernstige diabetische ontregeling. Polyurie, polydipsie, een glucose van 31 mmol/l zijn tekenen van een ernstige diabetische ontregeling, en behoeven mijns inziens directe actie, niet het uitstellen van een adequaat lab onderzoek tot de volgende dag en voorschrijven van metformine als de nierfunctie goed is. In de beschrijving mist overigens belangrijke informatie zoals hoeveel patiënte is afgevallen, wat haar actuele gewicht is, en waarom zij na het al eerder vaststellen van een bloedglucose van 31 niet direct aan de bel heeft getrokken.
DE NHG standaard diabetes mellitus uit 2013 beschrijft bovenstaande situatie wel, maar ‘zijdelings’: Als bij de diagnosestelling hoge glucosewaarden én hyperglykemische klachten bestaan, dient de patiënt tweemaal per week gezien te worden en zorgvuldig te worden gemonitord (dehydratie, polyurie, respons op ingestelde behandeling). Afhankelijk van de bereikte behandeleffecten moet de medicatie frequent worden opgehoogd en mogelijk moet insulinebehandeling snel worden gestart. Andere typen diabetes (type-1-diabetes, LADA) moeten worden overwogen. De omschrijving “mogelijk moet insuline behandeling snel worden gestart” is wel erg vaag.
De NHG standaard adviseert verwijzing bij ernstige hyperglykemie, met als aanvulling tussen haakjes de termen sufheid of coma, snelle ademhaling, dehydratie of braken. Het standaard stappenplan van de medicamenteuze therapie adviseert als eerste stap starten met metformine. Dit stappenplan is volstrekt onvoldoende voor iemand die ”vreselijke dorst, veel drinken, veel plassen, moeheid en spierkrampen” rapporteert, en glucosewaarden oplopend tot 31 mmol/l. In die situatie is het starten met insulinetherapie, en wel op dezelfde dag (!), noodzakelijk. Enerzijds vanwege de ernst van de hyperglykemie, en anderzijds omdat er ook wel eens sprake zou kunnen zijn van type 1 diabetes mellitus, een aandoening die op iedere leeftijd kan ontstaan, en waarbij als gevolg daarvan een ernstige diabetische ketoacidose dreigt. Als deze patiënte acuut met insuline therapie was gestart, was het beloop niet zo triest geweest.
door bhrw | jan 14, 2017 | diabetes, gezondheidszorg
Veel mensen met type 1 diabetes mellitus vallen tussen de wal en schip, en worden niet in staat gesteld om de beschikbare glucosesensor techniek te benutten voor het bereiken van de beste diabetes regulatie.
Tien keer per dag of soms nog vaker in je vingers prikken om je bloedglucose spiegel te controleren; het lot van veel mensen met type 1 diabetes. Op grond van de glucose waarde past iemand met diabetes de insuline dosering aan maaltijden en lichaamsbeweging aan. Uiteindelijk met het doel om zo goed mogelijk ingesteld te zijn, dat voorkomt de gevreesde complicaties van ogen, nieren, zenuwen, en bloedvaten
Aan de noodzaak om zo vaak te prikken is al een aantal jaren geleden een einde gekomen, nadat de glucose sensoren zijn geïntroduceerd. Met zo’n sensor, een dun naaldje dat onderhuids wordt ingebracht, is het mogelijk om continue de bloedglucose waarde te volgen, en hierop de insulinedosering aan te passen. Dit heet daarom ‘real-time glucose monitoring’ (RT-CGM). Er zijn verschillende studies gedaan naar de klinische voordelen van het gebruik van een glucosesensor door mensen met type 1 diabetes mellitus. Bij goed gebruik zagen de diverse onderzoekers zowel een vermindering van hyperglykemie als hypoglykemie, verbetering van de diabetesregulatie, verbetering van de kwaliteit van leven, en in sommige studies ook minder opnames in het ziekenhuis vanwege ontregeling van de diabetes.
De kosten van het gebruik van een glucosesensor zijn momenteel rond de € 4000 per jaar. Dit betreft vooral de kosten van de sensor zelf, die iedere 4-7 dagen dient te worden vervangen. Al vanaf het begin van de introductie van glucosesensoren (rond 2010) is deze bekostiging een probleem geweest. Ziektekostenverzekeraars waren zeer terughoudend met vergoeden, en uiteindelijk heeft de Nederlandse Diabetes Federatie een aantal criteria voor het gebruik van glucosesensoren opgesteld, welke door de diabetes behandelteams in Nederland zijn overgenomen. De zorgverzekeraars hebben de meeste van deze indicaties overgenomen. Het gebruik en de resultaten van begeleiding met RT-CGM worden door internisten en diabetesverpleegkundigen continu gevolgd via een speciaal project, de TRACING studie (http://www.stichtingbidon.nl/zorgevaluaties). Verschillende internationale studies hebben inmiddels gerapporteerd over kosten-effectiviteit van het gebruik van RT-CGM, met name in combinatie met een insuline pomp, zoals dit artikel: “Long-term health economic benefits of sensor-augmented pump therapy vs continuous subcutaneous insulin infusion alone in type 1 diabetes: a U.K. perspective” (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510389).
(meer…)
door bhrw | nov 24, 2016 | gezondheidszorg
Als een artikel bij de kruidenier verkeerd is geprijsd, dan loop je naar de filiaalchef en vraag je vriendelijk of de persoon die de prijsetiketjes plakt, zijn bril was vergeten of gewoon een slechte dag had. Wie had een slechte dag toen de vergoeding van Sustanon® en Nebido® werd vastgesteld? Aan wie hebben de vele gebruikers van injecteerbare testosteronpreparaten te danken dat ze moeten bijbetalen?
Enkele jaren geleden schreef ik dit blog ook al eens, en wel voor Artsennet. De toenmalige directeur Karin Oost was een geweldig pleitbezorger van blogs door artsen. Begin februari 2014 stond het stukje online. Nog geen twee maanden later trok de KNMG de stekker uit de website, en werden alle blogs verwijderd. Het is dus heel goed mogelijk dat onderstaande informatie compleet nieuw voor u is. En net als hormoonreceptors recyclen, zo recyclen wij onderstaande horror. Het grappige is namelijk dat er de afgelopen anderhalf jaar geen fluit aan is veranderd. Je hoort vaak van zorgverzekeraars en anderen die onze ziektekosten vergoeden, dat “de patiënt centraal hoort te staan”. Als u dit stukje gelezen hebt, zal zo’n opmerking u waarschijnlijk acuut op de blaas slaan. ‘Ich tue es in meine Hosen, Herman’, zouden onze oosterburen zeggen.
Testosteronsuppletie
Mannen bij wie de hypofysefunctie is verstoord, of bij wie de zaadballen onvoldoende testosteron aanmaken, dienen om medische redenen een testosteronpreparaat te krijgen. Vroeger werd zo’n behandeling vooral uitgevoerd met het depotpreparaat Sustanon. Dit wordt per injectie toegediend, met als gemiddelde dosering één injectie van 250 mg per drie weken. Een aantal jaren geleden zijn de testosterongels beschikbaar gekomen. Dagelijks smeert de patiënt de gel op de huid, die vervolgens ‘intrekt’, waardoor één zakje van 50 mg in de regel voldoende is voor een 24-uur durende stabiele testosteronspiegel. Androgel®, Tostran® en Testim® zijn dergelijke preparaten. Veel mannen hebben de afgelopen jaren de stap van Sustanon naar Androgel gemaakt, omdat dagelijks smeren door de meesten gemakkelijker wordt gevonden dan eenmaal per drie weken bij de huisarts een prik in de billen halen. Toch is er nog een flink aantal mannen dat de driewekelijkse injecties prefereert boven de dagelijkse exercitie van het gel smeren. Tot slot is enkele jaren geleden een langwerkend testosteronpreparaat op de markt gekomen: Nebido, waarmee een goede substitutie van testosteron kan worden bereikt met gemiddeld één injectie per drie maanden.
Goedkoper, toch bijbetalen
Eind 2013 kreeg ik meerdere telefoontjes van patiënten die plotseling moesten bijbetalen voor de injecties Sustanon. Een merkwaardige situatie voor een preparaat dat al meerdere decennia succesvol in gebruik is. Waarom zou een man daar ineens voor moeten bijbetalen? Is de prijs omhoog geschoten? Niets van dat alles! Als je kijkt naar de kosten van testosteronpreparaten in Nederland, dan doemt een krankzinnige situatie op. De prijs van Sustanon ligt op jaarbasis stukken lager dan van Androgel. Het scheelt zelfs zo’n 300 euro. In de bijgaande tabel staan de bedragen per kwartaal (exclusief afleveringskosten door apotheek, exclusief het tarief voor toediening door een assistente van de huisarts in geval van Sustanon en Nebido).
Sustanon en Nebido blijken aanzienlijker goedkoper dan de testosterongels, maar ondanks dat moeten patiënten toch bijbetalen voor deze medicatie. Op het web zijn diverse voorbeelden te vinden van patiënten die het merkwaardig vinden dat hun zorgverzekeraar wél de duurdere testosteronpreparaten vergoedt, maar niet de goedkopere injecteerbare vormen, en die hierover hebben gecorrespondeerd. Zie bijvoorbeeld de openbare briefwisseling van Jochem Verdonk met zijn verzekeraar, Menzis: www.transman.nl/downloads/130320%20Menzis%20-%20Re%20Bezwaar%20vergoeding%20Nebido.pdf.
| |
Totale kosten per kwartaal |
Vergoed door basisverzekering |
Door patiënt bij te betalen |
Sustanon 250 mg
4 ampullen*
6 ampullen** |
€ 42,02
€ 63,03 |
€ 28,76
€ 43,15 |
€ 13,25
€ 19,88 |
Nebido 1000 mg
1 ampul |
€ 122,35 |
€ 28,76 |
€ 93,58 |
| Androgel 50 mg sachets 90 stuks |
€ 148,95 |
€ 148,95 |
€ 0,00 |
* Bij gebruik 1 x per 3 weken; ** bij gebruik 1 x per 2 weken
Bron: www.medicijnkosten.nl, 17 maart 2016
Toch volledig vergoeden?
Zorgverzekeraar Menzis zou de minister te hebben geadviseerd om Nebido volledig te vergoeden, zo valt in de correspondentie tussen de heer Verdonk en Menzis te lezen. Dat leek me een interessant gegeven, een zorgverzekeraar die onderkent dat de financiering van deze medicatie voor verbetering vatbaar is (ik zou zelf zeggen: krankzinnig is). Een e-mail van mij met een vraag hierover eind november 2013 werd dezelfde dag (op zaterdag, geweldig!) door het hoofd Communicatie van Menzis beantwoord, met de mededeling dat hij mijn verzoek had doorgezonden aan de afdeling Zorg en Klacht en Bezwaar. Daarna heb ik helaas niet meer vernomen.
Snelle reparatie is gewenst, hield ik in januari 2014 het medische en verzekeringsveld voor. En men sliep voort… tot op heden.
door bhrw | nov 4, 2016 | gezondheidszorg, schildklier |
Het gaat te vaak fout bij de wisseling van thyrax naar een ander preparaat.
Recent zijn de eerste gegevens van het NIVEL en PHARMO onderzoek naar de switch van thyrax naar een ander schildklier preparaat bekend geworden. Een duidelijke samenvatting vindt U op de website van SON (www.schildklier.nl), en die van de NVE (www.nve.nl). Eén van de conclusies was de volgende:
“bij het gebruik van doseringen van meer dan 100 mcg Thyrax per dag blijkt bij een aanzienlijk deel van de mensen die de switch maken de TSH-waarde te dalen. Bij een deel van hen wordt het TSH te laag (lager dan 0.4 mU/l). Dit suggereert dat het verstandig is om bij Thyrax doseringen hoger dan 100 mcg per dag bij de switch de dosering levothyroxine te verminderen. Met welke hoeveelheid de dosering dient te worden verminderd is een individuele inschatting, die in samenspraak tussen behandelend arts en patiënt dient te worden vastgesteld.”
Helaas geven de onderzoekingen nog geen informatie over individuele deelnemers en hun eventuele klachten. Dit deel van het onderzoek volgt nog. Er wordt momenteel namelijk heel hard gewerkt aan de evaluatie van de ‘kwaliteit van leven’ vragenlijsten, die door veel mensen zijn ingevuld en nog worden ingevuld. De resultaten daarvan worden in april 2017 verwacht. Daarom schotel ik u zo nu en dan mijn praktijkervaringen voor. De volgende twee mag u niet missen.
(meer…)
door bhrw | okt 29, 2016 | gezondheidszorg, schildklier |
Afgelopen week heb ik voor het eerst kunnen waarnemen dat levothyroxine tabletten wellicht niet IN een Baxter verpakking thuis horen. Ik had dat al vermoed, en ooit eens op twitter gevraagd, maar een duidelijk antwoord ontbrak.
Een van mijn patiënten gebruikt al ruim een jaar thyrax., Haar waarden waren altijd prima gezien de reden van haar behandeling. Echter, in oktober bleek de schildklierwaarde ineens veel te laag, terwijl zij altijd trouw haar tabletten inneemt.
Juni: TSH 0.05, vT4 20.1
Oktober: TSH 13.4, vT4 13.2
Controle samen met / door haar apotheker leverde het volgende resultaat. Zij gebruikte altijd thyrax in een doosje, dat NAAST de Baxterverpakking geleverd werd. Vanwege het gemak werd vanaf begin juli door de apotheek de thyrax ook geleverd IN de Baxter, niet NAAST de Baxter. De Baxter wordt op vrijdag klaargemaakt, en op donderdag afgeleverd. De thyrax tabletten zitten dus tenminste tussen de 6 en de 13 dagen IN de Baxter.
Mijns inziens is dit een eerste aanwijzing dat schildklierhormoon tabletten in kracht achteruit gaan in de Baxter. Inmiddels heb ik dit gemeld bij LAREB. Ben benieuwd hoeveel apothekers in Nederland levothyroxine tabletten IN de Baxter afleveren. Aangezien niet kan worden voorspeld hoe lang tabletten er in zitten, dient aflevering van schildklierhormoon preparaten mijn inziens zo veel mogelijk BUITEN de Baxter te geschieden.
Aanvullingen en commentaren ontvangen via Twitter, waarvoor dank (@Apohasselt, @ApothekenOBL):
* een eenmalige observatie als bewijs is weinig wetenschappelijk
(NB. ben ik eens; echter niemand zal ooit een gerandomiseerde prospectieve studie uitvoeren of financieren naar het ‘verval’ van levothyroxine in een Baxter verpakking)
* stabiliteitsonderzoek FDA geeft aan dat verval max 1-2% per maand is, maar niet in plastic.
* ook wordt getwijfeld of het wel thyrax is dat geleverd is, omdat geen thyrax meer leverbaar is in een rol
(NB. de patiënte geeft aan dat zij nog steeds roze schildklier tabletjes gebruikt)
door bhrw | okt 18, 2016 | diabetes, gezondheidszorg
Piloten met type 1 diabetes kunnen met de juiste begeleiding prima hun functie uitoefenen.
Het is misschien geen toeval dat ik dit stukje schrijf op 10 km hoogte, op een KLM vlucht terug van Amerika naar Schiphol. Het afgelopen jaar kreeg ik twee keer een e-mail van een collega met een vraag over de gevolgen van type 1 diabetes voor een piloot in de commerciële luchtvaart.
Precieze mensen
Piloten zijn volgens mij precieze mensen. Dat moet wel als je een machine als een Boeing 747 (waar ik momenteel in zit) of soms nog groter in de lucht moet krijgen, houden, en daarna weer veilig aan de grond zetten. In de zorg wordt terecht vaak gerefereerd aan de grote aandacht voor veiligheid en betrouwbaarheid die de luchtvaart (in de Westerse wereld) zo kenmerkt. In zijn boek The Checklist Manifesto verwijst de beroemde chirurg Atul Gawande hier herhaaldelijk naar.
Insuline
Er zijn niet veel piloten met type 1 diabetes in actieve dienst. Als een piloot, door type 1 of type 2 diabetes, insuline moet gaan spuiten, mag hij of zij ineens niet meer vliegen. Wie de regelgeving dienaangaande er op na slaat, komt in een oerwoud van regels terecht. Voor een (aspirant) piloot betekende het krijgen van type 1 diabetes dan ook vaak het einde van zijn of haar carrière. Iedereen die mensen met type 1 diabetes begeleidt, diabetesverpleegkundige of internist, weet echter al jaren dat met de huidige hulpmiddelen en mogelijkheden van glucose zelfcontrole en aanpassing van de insuline dosering een goede en strakke diabetes regulatie steeds gemakkelijker is geworden. Over het algemeen zijn luchtvaart autoriteiten in het geval van een piloot met type 1 diabetes bang voor het ontstaan van hypoglycemie en de gevolgen daarvan. Een goed geschoolde piloot, die net zo goed voor zijn lichaam als voor zijn vliegtuig zorgt, kan bij naderende hypoglycemie (en natuurlijk ook hyperglycemie) echter snel handelen en zo de gevolgen daarvan voorkomen. Goede diabeteseducatie en begeleiding, welke vanzelfsprekend is in een land als Nederland, kunnen er voor zorgen dat ook een piloot uitermate goed in staat is om alle facetten van diabetes zelfmanagement goed in de vingers te krijgen. Nieuwe technieken als real-time continue glucose monitoring, met een sensor als die van DexCom, of met een FreeStyle Libre, kunnen hierbij nog meer comfort, inzicht en ‘early warning’ bieden. Natuurlijk zijn er verschillen wanneer je de verantwoordelijkheid hebt voor een vliegtuig met 300 personen, of je eigen auto met je kinderen op de achterbank. Toch denk ik dat goed voor je zelf zorgen en optimaal met je diabetes omgaan gemakkelijker is dan transatlantisch met een groot passagiersvliegtuig vliegen.
(meer…)
Recente reacties