door bw | jul 21, 2012 | diabetes, gezondheidszorg
In april zag ik mevrouw R. weer op controle. Zij is inmiddels 65 jaar. In april 2011 was zij voor het laatst op de poli geweest, vanwege o.a. hoge bloeddruk na problemen met de bijnieren, waarvoor zij 2 bloeddrukverlagende middelen gebruikt. Toen bleek dat zij type 2 diabetes had ontwikkeld. Zij had haar voeding optimaal aangepast, en nam inmiddels metformine 2 x daags 500 mg. Omdat haar cholesterol duidelijk te hoog was, adviseerde ik de huisarts om haar simvastatine 40 mg voor te schrijven. In vele wetenschappelijke studies is het gunstige effect van deze behandeling beschreven, vandaar dat dit in de standaarden en richtlijnen is opgenomen. Ook adviseerde ik een fundusfoto, op basis van die zelfde nationale en internationale richtlijnen. Diabetes kan immers leiden tot netvliesschade, ongeveer 20% van de patiënten heeft al een vorm van netvliesschade bij stellen van de diagnose diabetes.
Tot mijn verbazing was er na april 2011 niets op medisch vlak gebeurd. O ja, enkele weken eerder had zij huisbezoek gehad van iemand, die haar voor haar diabetes kwam spreken. De functie van deze hulpverlener wist zij niet. Simvastatine gebruikte patiënte niet, en een fundusfoto of oogonderzoek was niet verricht. Zij had nog één keer haar huisarts gezien. Zij vertelt wat deze tegen haar had gezegd: ‘dat roepen ze wel zo in Groningen, maar hier in Friesland doen we dat anders’.
Ik druppelde haar ogen, zodat zij die middag alsnog een fundusfoto kon ondergaan. Gelukkig toonde die nog nauwelijks afwijkingen. En na bloedcontrole bleek het HbA1c gehalte 6% te zijn, maar het totaal cholesterol was bijna 6 mmol/l, en het LDL-cholesterol bijna 4 mmol/l, terwijl het streven is een LDL van lager dan 2.5 mmol/l. Bij diabetes is het nuyttig effect van cholesterolverlagers onomstreden, staat in alle richtlijnen. Het recept voor simvastatine heb ik nagestuurd.
Op de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap vindt u de behandelstandaard voor diabetes mellitus. In Friesland doen ze het blijkbaar anders.
door bw | mei 29, 2012 | diabetes, gezondheidszorg
Naar aanleiding van: http://www.dutchbuttonworks.com/2012/04/the-whole-treatment/
De waarheid ligt altijd in het midden. Het is wat genant om over ‘omzet’ te spreken, maar daar zijn in het buitenland wel voorbeelden van. Als je snel iemand het stempel diabetes geeft, en zijn HbA1c is daarbij fraai, heb je snel je target gehaald en krijg je betaald. Ik ben dit in NL eigenlijk niet tegengekomen (en zie veel verwijzingen!!). Maatregelen zoals alleen vergoeden van gegeven zorg bij behalen van een target liggen derhalve niet voor de hand.
Alleen de nuchtere bloedglucose meten is evenmin verstandig. Je mist de vroege glycemische stijgingen na de maaltijd, de eerste fase van diabetes. In alle landen rond ons worden frequent OGTT’s gedaan om de diagnose te stellen. Het NHG beleid zoals vastgelegd in de Standaard is dus zeker niet ondoelmatig, integendeel. Toch zag ik zelf liever iets minder focus op alleen de nuchtere bloedglucose. Doeke, er zijn ook mensen met een iets hogere nuchtere bloedglucose, maar prima postprandiale waarden. Wellicht ben jij een dezer gelukkigen.
De (beperkte aantallen) studies die keken naar de benefits van vroege intensieve behandeling worden beinvloed door het feit dat in de controle groep ook de behandeling erg goed was (ADDITION studie, 2011). Aangezien significante retinopathie kan optreden zonder dat een persoon met diabetes hier al klachten van heeft, maakt het concept van ’the whole treatment’ (beter: conform de evidence-based richtlijnen adequate diagnostiek) plausibel. Je kunt met bv. doen van retina screening ook wachten tot er klachten zijn van problemen met de visus; ik zou niet graag in de schoenen staan van de betreffende behandelaar als deze hierover (terecht!) wordt aangeklaagd. Niet dat ik verdedigende geneeskunde hiermee ondersteun. Over het algemeen is de NHG standaard zeker niet luxueus in zijn uitvoering te noemen, met zeer beperkte plaats voor bv innovatieve medicatie die zijn plaats nog moet verdienen. Dat heeft zeker in de discussie rond thiazolidines (uiteindelijk grotendeels van de markt) geholpen. Daarnaast blijven richtlijnen het beleid ondersteunen, niet afdwingen.
Tot slot: bij diabetesbehandeling geldt dat resultaten in het verleden belangrijk zijn voor de toekomst. Zowel bij type 1 als bij type 2 diabetes is er overweldigend bewijs dat goede metabole regulatie vanaf diagnose complicaties kan uitstellen. Een mooie referentie is:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejme0807625
door bw | mei 12, 2012 | diabetes, gezondheidszorg
De Diabetesvereniging Nederland heeft nogmaals een brief naar het College van Zorgverzekeringen gestuurd, zo staat op haar website te lezen. De DVN is zeer ongerust over de plannen rondom de verstrekking van insulinepompen aan diabetespatiënten, maar heeft op haar eerdere brief nooit een antwoord ontvangen.
Het College van Zorgverzekeringen heeft in 2011 voorgesteld dat de insulinepomp niet meer vanuit de hulpmiddelenzorg wordt verstrekt, maar dat ziekenhuizen deze logistieke taak erbij krijgen. De verstrekking wordt daarbij ook in het ziekenhuisbudget opgenomen. U kunt er daarbij aan twijfelen of het ziekenhuisbudget hiervoor wel adequaat wordt uitgebreid. Voor een ziekenhuis als het mijne, het UMCG, praten we hierbij over enkele tonnen per jaar. De DVN is tegen deze verschuiving. Zij voorziet door deze maatregel onder andere beperking in de keuzevrijheid van mensen met diabetes om de pomp te kiezen die het beste bij hen past. En daar is best wat voor te zeggen: moet een ziekenhuis ieder type en model pomp in voorraad nemen?? Weer zo’n maatregel waarbij je je kunt afvragen of hierover wel goed is nagedacht.
Meer informatie op: http://www.dvn.nl/actueel/nieuws/1102/dvn-stuurt-nogmaals-brief-naar-cvz.html
door bw | apr 28, 2012 | diabetes, gezondheidszorg
Deense onderzoekers hebben recent in het British Medical Journal een meta-analyse gepubliceerd van studies waarin de effecten van combinatie van insuline en metformine worden vergeleken met die van insuline alleen. De commentaren in de pers waren van het niveau ’twijfel aan de effecten van metformine’. Dat is wat kort door de bocht.
De meeste studies leveren kristalhelder het effect dat je mag verwcahten op basis van de pathofysiologie: combinatie van insuline en metformine geeft een lager HbA1c, lagere insuline dosering, en iets minder gewichtstoename, dan insuline alleen. Zonder deze publicatie had iedere diabetesexpert u het zelfde kunnen vertellen. Ook geeft de combinatie een iets grotere kans op hypoglycemieën, wat niet verwonderlijk is als het bereikte HbA1c lager ligt. Het merkwaardige is dat de meeste studies geen toename in milde hypoglycemieën rapporteerden (“relative risk 1.01, 95% confidence interval 0.85 to 1.20; heterogeneity I2=27%, P=0.23”), en slechts drie van de 11 studies een iets hogere incidentie van ernstige hypoglycemie. Het is raar als een interventie wél leidt tot meer ernstige hypoglycemieën, maar niet leidt tot grotere aantallen van milde hypoglycemie.
Veel nadruk en zelfs een aparte figuur wordt besteed aan het effect van de combinatie op totale en cardiovasculaire sterfte. Het is heel merkwaardig dat de editorial board van het BMJ deze data heeft toegelaten. De meeste studies waren korte termijn studies van een beperkt aantal maanden, die niet bedoeld waren om verschillen in complicaties of sterfte te registreren. In het begin halen de auteurs de UKPDS studie aan. Ik raad iedereen aan om de originele UKPDS publicaties nog eens na te lezen. Met name de figuur waarin het effect van metformine op sterfte wordt beschreven is interessant. Na een studieperiode van 3 jaar heeft metformine géén benefit, lijkt zelfs insuline behandeling iets beter te scoren als het gaat om cardiovasculaire complicaties. Na 6 jaar studie is de score ongeveer gelijk, en pas na 8 jaar is er een gering significant gunstig effect van metformine op cardiovasculaire events en sterfte (zie de figuur hieronder). De studies in deze meta-analyse duren meerdere maanden, niet meerdere jaren (behalve dan de HOME studie). Toch wel knap, overigens, dat een middel als metformine dat pas na zo’n 8 jaar een beperkt benefit lijkt te hebben, gepromoveerd wordt als eerste lijns behandeling van type 2 diabetes. Als metformine nu als nieuw medicijn op de markt zou komen, zou het in Nederland waarschijnlijk niet eens vergoed worden.
In tabel 1 staat overigens een storende fout. De HOME studie duurde 4.3 jaar, niet 4.3 maanden. In de tekst staat dit wel correct.
Kortom, Denemarken is een rijk land, als onderzoekers zo veel tijd kunnen besteden aan dit soort onderzoek. Helpt dit onderzoek de dagelijkse behandeling van mijn diabetespatiënten verder? Nee, absoluut niet. Heeft u het onderzoek niet gelezen? Dan mist u weinig.
Bron: BMJ 2012;344:e1771 doi: 10.1136/bmj.e1771 (Published 19 April 2012)
door bw | apr 21, 2012 | diabetes, gezondheidszorg
‘Patient gebruikt nog steeds Actrapid, maar dat gaat uit de handel. Wilt u hem oproepen en overzetten op NovoRapid?’ Dat was de kort en krachtige tekst van een recente verwijsbrief die ik ontving.
Hmm, omzetten van Actrapid naar NovoRapid is geen ‘rocket science’, dus begrijpen deed ik het niet helemaal. Naslag in ons computersysteem leerde dat de betreffende mens met type 1 diabetes al meer dan 10 jaar niet op controle was geweest bij een specialist. Destijds was hij helaas meerdere malen niet op een afspraak verschenen, en eens houdt het op, onze service om patiënten steeds weer op te roepen. Gelukkig heeft de man wel regelmatig zijn medicatie laten aanvullen, een mens met type 1 diabetes kán immers niet zonder insuline. De huisarts ging er van uit dat hij nog regelmatig bij de specialist kwam, en niemand uit man’s omgeving vroeg zich blijkbaar af waarom hij nooit meer naar het ziekenhuis hoefde.
Zo’n lange tijd rondlopen met type 1 diabetes zonder voetcontrole, fundusfoto, bloeddrukmeting, bloedcontrole, het kán zonder probleem in Nederland. We hebben hem opnieuw een afspraak gegeven, en hopen dat het beloop gunstig is geweest en dat de complicaties van de diabetes zijn weggebleven.
door bw | feb 24, 2012 | diabetes, gezondheidszorg
Opnieuw een waar gebeurd verhaal uit de jungle van de Nederlandse zorg. Meneer Witte (niet zijn echte naam) heeft een moeizaam reguleerbare type 1 diabetes. Daarnaast heeft hij allergische reacties op bepaalde bestanddelen van insuline. Hiervoor is hij uitgebreid getest. Met de combinatie van Apidra en Lantus gaat het redelijk. Om reden van noodzaak van frequente zelfcontrole bij zijn insuline gebruik heb ik drie jaar geleden al aan de zorgverzekeraar gevraagd om de verstrekking van zelfcontrole strips te verruimen, hetgeen toen gepaard ging met brieven waarin ik werd opgeroepen om jaarlijks nauwkeurig te rapporteren wat de resultaten van zelfcontrole waren.
Op verzoek van de patiënt vraag ik opnieuw een machtiging voor vergoeding van extra strips aan. De reactie van de zorgverzekeraar is simpel: ‘Omdat wij niet kunnen nagaan of verzekerde insuline-behoeftig is, kunnen wij de aanvraag niet honoreren’.
Zorgverzekeraars lijken alleen nog maar ‘kanniet, wilniet, magniet’ brieven in hun tekstverwerker te hebben. Al in een eerdere blog refereerde ik naar een recente brief van de DVN. “De DVN ontvangt veel klachten van verzekerden die niet op de hoogte zijn van de maximale hoeveelheid te vergoeden teststrips of van de mogelijkheid om via een machtiging een ruimere vergoeding te krijgen.”
Kom op vrijdag 30 maart naar de Nationale Diabetes Dag. Hier ontmoet u uw collega’s, er zijn al meer dan 600 inschrijvingen, en gezamenlijk kunnen wij strijden voor de meest optimale zorg, met de patiënt mede aan het roer, en optimaal ondersteund door middelen voor zelfcontrole en zelfregulatie.
Links: www.nationalediabetesdag.nl
Twitter: @diabetesdag
Recente reacties