door bhrw | feb 9, 2018 | B12, gezondheidszorg |
Evert heeft al enkele jaren een te langzaam werkende schildklier. Met euthyrox tabletjes netjes gereguleerd. Ook heeft hij een milde vorm van type 2 diabetes, waarvoor hij metformine gebruikt. Hij is vegetariër, en bij bloedcontrole blijkt de B12 spiegel in zijn bloed 195 pmol/l. Hij bespreekt met zijn huisarts dat B12 injecties noodzakelijk zijn, dat heeft hij zo op het internet gelezen. Klachten die bij vitB12 gebrek passen, heeft hij echter niet. Hij wil alleen het zekere voor het onzekere nemen. Na 10 weken injecteren (hierbij iedere week een injectie) wordt hij verwezen naar een specialist, want de vraag is “hoe nu verder?”. Hij heeft nog steeds geen klachten. Een diagnose m.b.t. B12 is al lang niet meer te stellen. Methylmalonzuur (MMA) en homocysteine (HCys), metingen die gebruikt worden om eventueel B12 tekort op weefselniveau aan te tonen, waren nooit gemeten, en zijn nu na alle injecties zinloos. Ook waren er via de ‘buitenbocht’ geen harde aanwijzingen voor een vitB12 opnameprobleem: antistoffen tegen pariëtale cellen en intrinsic factor zijn bij hem niet aantoonbaar in het bloed, zijn gastrine waarde is normaal, serum testen op coeliakie zijn negatief. Moet hij blijven injecteren?? Misschien was zijn B12 gehalte alleen maar laag, omdat hij als vegetariër te weinig binnen kreeg. Vlees is immers één van de belangrijkste bronnen voor B12. Mogelijk speelde het metformine gebruik nog een rol. Evert koos er zelf voor om met de injecties door te gaan, hij krijgt nu 1 x per maand een injectie. Het gaat hem prima.
Martha heeft een vergelijkbaar verhaal. Ook zij is vegetariër, en haar vitB12 gehalte is 326 pmol/l. Martha neemt regelmatig B12 tabletten om het tekort aan vitB12 in haar voeding op te nemen. Omdat zij toch wat vage klachten heeft, waaronder tintelingen in de vingers, besluiten wij om bij haar ook het gehalte aan methylmalonzuur te bepalen. Verrassenderwijs is dat verhoogd, 560 (normaal onder de 300). En bij aanvullend onderzoek blijken haar antistoffen tegen intrinsic factor positief. Al met al argumenten om te veronderstellen dat zij toch een opnameprobleem voor vitB12 heeft, en een tekort hiervan op weefselniveau. Om die reden begint zij met vitB12 injecties. Alle klachten verdwijnen in enkele weken. Twee jaar later krijgt zij klachten, zoals vermoeidheid, kouwelijkheid, obstipatie en komt zij 4 kg in gewicht aan. Bloedonderzoek bevestigt dat zij ook een te langzaam werkende schildklier heeft ontwikkeld De antistoffen tegen TPO, thyroid peroxidase, zijn positief. Diagnose: Hashimoto hypothyreoidie. Hypothyreoidie en vitB12 tekort gaan nogal eens hand-in-hand.
In de B12 problematiek kun je maar één keer een eerste indruk maken. Voor starten met injecties laten uitzoeken of je écht B12 tekort hebt. Overigens kan ook de MMA bepaling je in de steek laten: ik ken mensen met een serum B12 waarde van 50 en tóch een normaal MMA; daarover later meer. Maar misschien was het voor Evert helemaal niet verkeerd om met B12 suppletie te starten, ter voorkoming van problemen. Echter, bij mensen die prima B12 opnemen uit het voedsel, en dat geldt voor de meeste vegetariërs, kan dat uitstekend in tabletvorm.
door bhrw | jan 22, 2018 | B12, gezondheidszorg |
Sandra de Jong* had al lang klachten. Gekke klachten waar noch zij noch haar huisarts een goede verklaring voor hadden. Zij sukkelde al een aantal jaren door met problemen als vermoeidheid, lusteloosheid, tintelingen in handen en voeten, moeite zich te concentreren, soms niet helder kunnen denken, vergeetachtigheid. En dat is heel lastig als je 33 bent en voor twee opgroeiende kinderen moet zorgen. Tijdens een ouderavond raakte zij in gesprek met de moeder van een klasgenootje van haar dochter. Tijdens het gesprek kwam het onderwerp gezondheid ter sprake, en vroeg haar collega moeder zich af of ‘het geen B12 tekort kon zijn’. Misschien moet je je huisarts eens om injecties vragen, was het advies.
(meer…)
door bhrw | jan 20, 2018 | B12, gezondheidszorg
Geplaatst op 20 april 2016.
Lawrence Solomon is een hematoloog, verbonden aan de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit Yale (New Haven, Connecticut, VS). Hij heeft ruim 90 publicaties op zijn naam staan in de periode 1975-2015, onder andere op het gebied van vitamine B12 problematiek. Net iets meer dan 2 per jaar. Op 21 hiervan is hij de enige auteur. Helaas reageert hij niet op mijn e-mail verzoek om een reprint van één van zijn recente artikelen te sturen. En juist één van zijn laatste publicaties is eigenlijk best interessant, en staat in het tijdschrift Nutritional Neuroscience van de uitgeverij Taylor & Francis. Dit tijdschrift heeft een impact factor van 2.27 over het jaar 2014. Het verdienmodel van de uitgever is leuk: voor het downloaden van één artikel moet je 44 Euro neertellen.
(meer…)
door bhrw | okt 30, 2017 | B12
Regelmatig krijg ik vragen over vitamine B12 tekort, of mensen verwezen met de vraag of er vitB12 tekort is. Sommige dokters vinden het een hype (zie enkele van de andere blogs op deze site), anderen een ondergeschoven kindje waarvoor in de medische opleiding nauwelijks aandacht is. De beschikbare suggesties m.b.t. diagnostiek en behandeling zijn bijeen gebracht in dit document. Dit is mede gebaseerd op de richtlijnen van o.a. de British Society for Haematology (juni 2014), en de uitgebreide literatuur over de lage betrouwbaarheid van serum B12 metingen om deficiëntie adequaat aan te tonen. Een en ander is ook na te lezen in mijn eigen artikel over vitamine B12 deficiëntie (https://mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/pdf).
Klachten:
De klachten van vitB12 tekort kunnen zeer divers zijn. Slechts een kleine minderheid van ongeveer 10% van de mensen met écht B12 tekort heeft de klassieke pernicieuze bloedarmoede. De meest voorkomende klachten zijn van neurologisch aard, zoals tintelingen in handen, armen, benen, loopstoornissen, ataxie, spierzwakte/krampen, hoofdpijn, duizeligheid, tinnitus, gehoorsstoornissen, cognitieve stoornissen, zoals problemen met concentratie, denken, onthouden, oordvindingsstoornissen, leerproblemen, slaapstoornissen, niet in slaap kunnen komen, niet doorslapen, vermoeidheid, pijnlijke tong, duizeligheid, maar soms ook psychische klachten als bv. depressie.
In het onderzoek naar een mogelijk vitB12 tekort kun je maar één keer een eerste indruk maken.
Wanneer iemand al (smelt)tabletten B12 of injecties gebruikt, is het bloedonderzoek ernstig verstoord en is een goede diagnose bijna niet meer mogelijk. Hierbij moet men zich realiseren dat een serum totaal B12 spiegel van lager dan 140 pmol/l te laag is, maar lang niet altijd klachten geeft. Omgekeerd kan een waarde van boven de 140 niet uitsluiten dat iemand’s klachten van B12 tekort komen. Aanvullend bloedonderzoek kan dan helpen om een goede diagnose te stellen. De bestaande biomarkers methylmalonzuur (MMA) en homocysteïne (HCys) worden vaak gebruikt om B12 tekort op weefselniveau aan te tonen, maar zij zijn zeker niet de béste markers. Er is dus grote behoefte aan betere biomarkers voor het aantonen van vitB12 tekort.
Er is een vast pakket van onderzoekingen die onontbeerlijk zijn, en die geadviseerd worden voorafgaand aan een eventuele behandeling. Dit pakket richt zich op de volgende drie vragen:
1. bestaat er inderdaad vitB12 tekort ?
2. bestaan er andere tekorten, bv. foliumzuur, ijzer, vitD, of co-morbiditeit, bv hypothyreoïdie ?
3. is er een oorzaak aan te wijzen voor het vitB12 tekort ?
Tenslotte volgt de vraag: “Wat is het exacte behandelplan, en hoe wordt dat regelmatig geëvalueerd ?
Zo kan bepaling van MMA en HCys helpen om vitB12 tekort op weefselniveau aan te tonen, juist ook als het B12 gehalte in het grijze gebied van 140 tot 300 pmol/l is. Het advies is om dit altijd te meten, zelfs als de B12 waarde onder de 140 is, omdat de hoogte van het MMA een belangrijke ‘proxy’ is voor slecht fysiek en cognitief functioneren (publicatie op aanvraag beschikbaar). Een verhoogde MMA en/of HCys waarde ondersteunt de diagnose vitB12 tekort. Hierbij lijkt op basis van wetenschappelijk onderzoek, o.a. in de NHANES studie, de HCys waarde nog iets betrouwbaarder dan de MMA bepaling. Omgekeerd, een normale MMA of HCys spiegel sluit een vitB12 tekort niet uit. In de studie van Hermann en Obeid (Eur J Clin Invest. 2013;43:231-7) had ongeveer tweederde van de volwassen mensen met een normale nierfunctie en holoTC (actief B12) waarden lager dan 27 pmol/l, algemeen geaccepteerd als bewijs voor B12 tekort, toch normale MMA-waarden. Niets is 100% zeker in de geneeskunde, helaas. Juist daarom is goed biochemisch onderzoek vóór start van de behandeling belangrijk. En goede en systematische beoordeling van iemand’s klachten eveneens.
Model showing crystal structure of Vitamin B12 hexacarbocylic acid fragment, unsigned, England, 1957-1959. General view on grey background.
Onderzoekspakket:
Minimum:
Bloedbeeld, nierfunctie, vitB12, foliumzuur, MMA *, homocysteine, ferritine, z.n. ijzer / transferrine, 25(OH)-vitD3, vitB1, vitB6, TSH, vT4
Onderzoek naar oorzaak:
antiTPO, antistoffen tegen parietale cellen en intrinsic factor **, a.s. tegen gliadine/transglutaminase, IgG,A,M.
Aanvullend:
Overig onderzoek, zoals gastrine, helicobacter, lyme serologie, etc. gebeurt op indicatie. Dit zelfde geldt voor bv een gastroscopie als atrofische gastritis of coeliakie in de differentiaal-diagnose staat.
Let op: soms spelen er meerdere aandoeningen, zoals diabetes, of een schildklier aandoening. Al bij iemand met vermoeidheidsklachten een vitB12 tekort wordt ontdekt, bedenk dan dat er veel meer oorzaken zijn voor vermoeidheid, bv verhoogd calcium gehalte, bloedarmoede, ijzergebrek, bijnierproblemen etc.
De exacte rol van meten van actief B12 (holotranscobalamine) is nog onduidelijk. Wij meten dit altijd wel, als referentie vs. de totaal B12 meting, en omdat de Fedosov methode (zie literatuur) betere fenotypering van mensen met mogelijk B12 tekort toelaat. Voorts is de actieve B12 waarde laag ten opzichte van totaal B12 bij mensen met bepaalde genetische mutaties (bv. in het gen FUT2). Bij mensen die nog niet behandeld worden, kunnen nieuwe technieken als ‘untargeted metabolomics’ helpen om nieuwe biomarkers te vinden, zeker als MMA of homocysteine ons in de diagnostiek in de steek laat, en wij doen hier actief onderzoek naar.
* het is in de regel niet nodig om na de start van vitamine B12 injectie-behandeling nog MMA of homocysteine te meten, behalve om te beoordelen of een (sterk) verhoogde MMA door de behandeling is genormaliseerd.
** omdat B12 injecties deze bepalingen kunnen verstoren, dient men anti-IF antistoffen bij voorkeur vóór de start van injecties te laten bepalen
Oorzaken van B12 tekort:
1. Inadequate inname
Vegans of vegetariërs, insufficiënte voeding
Alcoholmisbruik
2. Verminderde opname door stoornissen tractus digestivus
Auto-immuun gastritis
Gastrectomie of gastric bypass
Ziekten van het ileum, waaronder coeliakie, M. Crohn, of resectie
Pancreas insufficiëntie
Medicatie (metformine, protonpompremmers, H2-receptor blokkers, psychofarmaca, cholestyramine)
Bacteriële overgroei
Infecties (H. pylori, Giardia lamblia, vislintworm)
3. Congenitaal
Transcobalamine-II deficiëntie
Afwezigheid of dysfunctie van intrinsic factor
4. Chemische inactivatie
Lachgas
Behandeling:
Voor behandeladviezen geldt een zeer persoonlijke benadering. Enkele suggesties vindt men in het farmacotherapeutisch kompas, onder het kopje B12.
Voor meer informatie: https://www.mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/fulltext
3 april 2017, L.U.: 5 jan 2022
door bhrw | jun 22, 2017 | B12, wetenschap
We lijken een beetje doorgeslagen met het B12 probleem. Let wel, B12 tekort is een serieus probleem dat een serieuze aanpak behoeft. Maar kijkend naar wat ik op internet zie voorbij komen aan berichten, en aan patienten met vragen verwezen krijg over B12 en zwangerschap, is het tijd voor enige bezinning.
Een B12 waarde in het bloed van lager dan 140 pmol/l is in de regel afwijkend, maar lang niet iedereen heeft bij zo’n waarde klachten. Een waarde tussen 140 en 300 pmol/l is een soort grijs gebied, en de eerste verstandige ziekenhuizen bieden nu bij zo’n uitslag aan om aanvullend het MMA (methylmalonzuur) gehalte te testen (http://goo.gl/dCKuQA). Naar onze eigen ervaring in Groningen heeft 20% van de ouderen met bloedarmoede en een B12 spiegel tussen de 140 en 300, een verhoogd MMA gehalte, wijzend op B12 tekort op weefselniveau.
Bij steeds meer vrouwen wordt tegenwoordig tijdens de zwangerschap het B12 gehalte getest. Het afgelopen half jaar heb ik drie jonge vrouwen gezien, bij wie dat gebeurd was. En die bij B12 waarden tussen de 170 en 190 pmol/l ineens aan de B12 injecties moesten, zonder nadenken, zonder MMA of homocysteine te meten, en – wat ook bijzonder is – zonder dat zij klachten hadden die enigszins bij B12 tekort zouden kunnen passen.
(meer…)
Recente reacties