De behandeling van type 2 diabetes wordt meer complex. Enerzijds is dat vanwege de multimorbiditeit, die patiënten met type 2 diabetes zo kenmerkt. Het gaat dan niet alleen om type 2 diabetes met eventuele complicaties, maar ook artrose, reumatische klachten, COPD, hartfalen, gastro-intestinale problemen (1-4). Hierbij kan het zijn dat de behandelrichtlijnen van twee coïncidente aandoeningen elkaar tegenspreken. Anderzijds neemt de complexiteit van behandelalgorithmes toe door het beschikbaar komen van nieuwe medicamenten, waarvan de plaats in de behandeling nog verre van duidelijk is (5). Internationale richtlijnen kunnen voor de medicus practicus een handvat bieden voor de best mogelijke behandeling (6-8). Richtlijnen lopen echter gemiddeld drie tot vijf jaar achter bij de actuele ontwikkelingen op gebied van farmacotherapie. Bovendien zijn de bestaande richtlijnen nog altijd niet optimaal (om het vriendelijk te zeggen), als het gaat om de best mogelijke kosteneffectieve behandeling van de individuele patiënt.
De nieuwe EASD-ADA richtlijnen voor de behandeling van type 2 diabetes zijn eerder een raamwerk dan een kookboek (8). Hierdoor is er gelukkig ruimte voor een meer op de individuele patiënt toegesneden behandeling.
“Vivian Fonseca, MD, President, Medicine & Science of the American Diabetes Association, said that having a more patient-centered focus better reflected the reality of what happens when a patient seeks diabetes treatment. “The wide range of pharmacological choices, along with conflicting data about some of those choices, and differences in how patients respond to medications, makes it difficult to prescribe a single treatment regimen based on an algorithm that is designed to work for everyone,” he said. “What’s more, patients may not be able to continue long-term with a treatment program that isn’t working for them, whether it’s because of side effects from the medication, issues of convenience or lifestyle, or even a matter of financial resources. Diabetes is a complex disease that manifests differently in different people and the best way for one person to manage it may not work for someone else. If we encourage people to work with their health care providers to find an individualized personal plan that works well for them and fits their lifestyle and personal needs, it has a higher chance for success in controlling glucose and decreasing the risk of long term complications.”
Bron: http://www.diabetes.org/for-media/2012/ada-easd-type-2-position-statement.html.
Dat klinkt mooi, maar hoe weet de medicus practicus welk medicament het beste werkt bij welke patiënt. Ook daar worden meestal keuzes gemaakt, die gebaseerd zijn op onderzoek bij een grotere groep patiënten, gemengd met een sausje pathofysiologisch denken, een onsje opportuniteit en een pondje klinisch redeneren. In de richtlijn worden achtereenvolgens bij de keuze van een bepaalde behandeling of medicament een aantal afwegingen gegeven:
1. efficacy (HbA1c daling)
2. kans op hypoglycemie
3. effect op gewicht
4. belangrijke bijwerkingen
5. kosten.
Op grond van deze overwegingen kan voor de individuele patiënt een keuze worden gemaakt.
De nieuwe EASD/ADA richtlijn is al weer veel moderner dan de vorige richtlijn, die uit 2008 dateerde. Toch blijft het moeilijk om bepaalde patiënten goed te behandelen. Voorbeelden van ‘unmet clinical needs’ zijn de afwezigheid van medicijnen, die de insuline gevoeligheid verbeteren, en de nadelen van intensieve insuline therapie, zoals die door patiënten het meest gevreesd worden, als gewichtstoename en hypo’s.
Literatuur
(1) Wolffenbuttel BHR, van Vliet S., Knols AJ, Slits WL, Sels JP, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Clinical characteristics and management of diabetic patients residing in a nursing home. Diabetes Res Clin Pract 1991;13:199-206.
(2) Ekundayo OJ, Muchimba M, Aban IB, Ritchie C, Campbell RC, Ahmed A. Multimorbidity due to diabetes mellitus and chronic kidney disease and outcomes in chronic heart failure. Am J Cardiol 2009;103:88-92.
(3) van Baal PH, Engelfriet PM, Boshuizen HC, van de Kassteele J, Schellevis FG, Hoogenveen RT. Co-occurrence of diabetes, myocardial infarction, stroke, and cancer: quantifying age patterns in the Dutch population using health survey data. Popul Health Metr 2011;9:51.
(4) Findley P, Shen C, Sambamoorthi U. Multimorbidity and persistent depression among veterans with diabetes, heart disease, and hypertension. Health Soc Work 2011;36:109-119.
(5) Aroda VR, Henry RR, Han J et al. Efficacy of GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors: meta-analysis and systematic review. Clin Ther 2012;34:1247-1258.
(6) Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA 2002;287:360-372.
(7) Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-1972.
(8) Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379.
Recente reacties