Amsterdam kende vroeger een eminent hoogleraar Neurologie, professor Arie Biemond (1902-1973), van wie uitstekende kennis, brede klinische ervaring, grote voorkomendheid en enthousiasme de belangrijkste kenmerken waren. Dit kunnen we teruglezen in een uitgebreide beschrijving van zijn persoon en klinische werk, geschreven door twee van zijn voormalige assistenten, dr. Frederiks en Blomjous (https://www.neurologie.nl/wp-content/uploads/2022/01/History-of-Neurology-in-the-Netherlands-hoofdstuk-17-blz-283-290.pdf). Dit blog is mede een eerbetoon aan de klinische kennis die professor Biemond had ontwikkeld over de desastreuze gevolgen van vitamine B12 tekort voor het zenuwstelsel.

Klinische lezing

Ik was nog lang niet geboren, toen professor Biemond in 1953 een uitstekende lezing gaf over de afwijkingen van het centrale zenuwstelsel bij pernicieuze anemie. De lezing is nog terug te vinden in één van de uitgaven van de serie Het Hormoon, een serie die jarenlang is uitgegeven door de N.V. Organon, en zich wijdde aan alle aspecten van de klinische endocrinologie en stofwisselingsziekten. In de samenvatting van zijn lezing geeft hij een zeer goed leesbare en gedetailleerde beschrijving van de neurologische afwijkingen bij pernicieuze anemie en vitamine B12 tekort. De beschrijvingen zijn zo precies en welomschreven, dat je je afvraagt waarom deze kennis zo in het slop is geraakt de afgelopen decennia.

Symptomen

Een paar voorbeelden uit de tekst. Allereerst gaat Biemond uitgebreid in op de symptomen. Hij geeft hierbij aan dat klachten van neuropathie vaak centraal staan in de eerste fase van schade aan het zenuwstelsel door B12 tekort. “Paraesthesieën van wisselende intensiteit aan alle vier de extremiteiten. Zij ontbreken nimmer en gaan in de regel vooraf. Zij localiseren zich niet uitsluitend aan vingers en tenen, doch aan handen, voeten en onderbenen, eventueel aan de extremiteiten in hun geheel. Ofschoon zij door de patiënten op verschillende wijzen worden omschreven, overheerst toch de sensatie van doofheid en van het gevoel, dat de huid over bepaalde gebieden door een laagje stof (of vilt of gips) is bekleed. In deze vorm hebben de paraesthesieën stellig een belangrijke diagnostische betekenis. Zij vormen het eerste teken, dat de achterstrengen van het ruggemerg niet normaal meer functioneren. “

Over het al dan niet samengaan met anemie schrijft hij: “Er kan zich een typische gecombineerde strengziekte ontwikkelen, wanneer het bloedbeeld nog nauwelijks of in het geheel geen tekenen van anaemie vertoont. De pernicieuze anaemie is dan nog slechts in latente vorm aanwezig, doch wel pleegt regelmatig achylia gastrica, die histamine-refractair is, te worden gevonden.”

Hierover vervolgt hij: “De in de kliniek zo veelvuldig voorkomende discongruentie tussen anaemie en ruggemergsdegeneratie bij éénzelfde grondoorzaak heeft geleid tot de invoering van de begrippen “haematopoietine” en “neuropoietine” ….” Hierbij “moet in het bijzonder het werk van CASTLE worden vermeld, die in 1929 de begrippen “intrinsic” en “extrinsic factor” invoerde, waarvan de eerstgenoemde in het normale maagsap in voldoende mate aanwezig is. Door de onderzoekingen der laatste jaren is thans wel komen vast te staan, dat de extrinsic factor identiek is met vitamine B12 en dat deze stof, na binding met de intrinsic factor, op bloedbeeld en centraal zenuwstelsel op gelijke wijze uitwerkt en dus zowel “haematopoetisch” als “neuropoetisch” is.”

Met andere woorden, wat hij hierbij duidelijk uitlegt, is dat vitamine B12 tekort bij de één leidt tot neurologische klachten, en bij de ander tot bloedarmoede. Hierbij moeten we aantekenen dat om meerdere redenen het klinisch beeld van pernicieuze anemie de afgelopen decennia is veranderd, zowel door vroegere diagnostiek als door veranderingen van bv. voedingsgewoonten. Tegenwoordig wordt bloedarmoede bij minder dan 20% van de mensen met pernicieuze anemie gevonden. Waarom dat precies is, weten we niet heel goed, maar er zijn diverse mechanismen die mogelijk een rol spelen. Eén ervan is de inname van foliumzuur. In de jaren 50 van de vorige eeuw waren B12 injecties nog niet breed beschikbaar, en werden nogal wat mensen met bloedarmoede bij pernicieuze anemie behandeld met foliumzuur. Dit was heel effectief in het corrigeren van de bloedarmoede, maar leidde bij veel mensen tot het ontstaan of verergeren van klachten van neuropathie. Deze behandeling is daarom weer snel verlaten toen voldoende B12 in injectievorm beschikbaar kwam. Een jaar of 20 a 25 geleden zijn een aantal landen, waaronder de Verenigde Staten, overgegaan op het toevoegen van foliumzuur aan diverse voedingsmiddelen. Foliumzuurtekort is hierdoor uitgebannen, bijna iedereen in de VS heeft een normale folaat hoeveelheid in zijn of haar lichaam. Het is goed mogelijk dat juist hierdoor, bij iemand die B12 tekort ontwikkelt, bloedarmoede veel minder vaak ontstaat, maar neuropathie en neurologische klachten juist vaker. Een andere factor is oxidatieve stress. Google beschrijft het als volgt: “Oxidatieve stress is een chronische toestand van verhoogde vrije radicalen en verminderde antioxidantverdediging, die (onder andere) nauw verbonden is met obesitas. Vetweefsel bij obesitas werkt disfunctioneel, wat leidt tot ontstekingen, zuurstoftekort en verhoogde vetzuren. Dit proces beschadigt cellen, draagt bij aan insulineresistentie en verhoogt het risico op hart- en vaatziekten en diabetes.“ En we zien in de hele wereld nog altijd een toename van obesitas, hetgeen mogelijk een andere factor is die het ontstaan van zenuwschade bij mensen met pernicieuze anemie kan versnellen.

Behandeling

Ook over de behandeling is professor Biemond zeer duidelijk: “Zodra ontdekt was, dat leverpreparaten, liefst in injiceerbare vorm toegepast, een specifiek genezende invloed op de pernicieuze anaemie uitoefenden, werd ook de behandeling van de gecombineerde strengziekte met kracht ter hand genomen. Aanvankelijk waren de resultaten teleurstellend. Weliswaar kon de progressie van het neurologische beeld. worden gestuit en ook hier en daar vooral subjectieve verbetering worden bericht, doch er bleef een scherp contrast bestaan tussen het verrassende haematologische en het geringe neurologische resultaat. Beter werd de toestand, toen men voor het ruggemergslijden een belangrijk hogere leverdosis ging toepassen …… Sinds echter de laatste jaren het vitamine B12 is ontdekt, zijn de resultaten nog meer verbeterd, vooral wanneer de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld. Dan kan ongetwijfeld in vele gevallen een complete genezing worden bereikt. ….. Men passe dus thans dagelijkse intramusculaire injecties van B12 (15 gamma per ampul) toe, welke behandeling weken lang dient te worden voortgezet. …. Na afsluiten der behandeling is het noodzakelijk, dat bloedbeeld en voedingstoestand van het ruggemerg op peil worden gehouden door één injectie per week te blijven doorgeven. Dit moet steeds worden volgehouden, daar anders recidief mogelijk is. Maakt de patiënt een intercurrente ziekte of een periode van extra vermoeienis door, dan moet het aantal injecties tijdelijk worden verhoogd.”

Tot zover enkele citaten uit de lezing van professor Biemond.

Switch

Veel mensen hebben de afgelopen jaren ervaren dat hun neurologische klachten geweldig toenamen nadat zij -min of meer gedwongen- moesten overstappen van B12 injecties naar tabletten. Ten tijde van professor Biemond waren orale B12 preparaten niet beschikbaar, anders dan in de vorm van rauwe lever. Nu koop je een potje B12 tabletjes bij een drogist, maar er is geen enkel bewijs dat bij mensen met neurologische klachten, orale B12 suppletie even goed helpt als intramusculaire injecties. De observaties van Biemond waren heel duidelijk, lees maar wat hij schrijft over de behandeling: voor adequate behandeling van mensen met neurologische klachten zijn veel hogere doseringen van B12 nodig dan voor de behandeling van de bloedarmoede! En dit komt bijvoorbeeld terug in de bijsluiter van goed gedocumenteerde B12-preparaten. De volgende afbeelding is een deel van de tekst van de bijsluiter van Erycytol, een injecteerbaar vitamine B12 preparaat dat op de markt is in o.a. Oostenrijk.

Het is momenteel breed geaccepteerd dat de behandeling van mensen met B12 malabsorptie per definitie bestaat uit behandeling met intramusculaire B12 injecties. Deze injecties worden in principe levenslang voortgezet. Deze ‘best practice’ is enkele jaren geleden door de Engelse organisatie NICE nog eens uitgebreid samengevat, en kunt u hier nalezen: https://www.nice.org.uk/guidance/ng239

De frequentie van de B12 injecties op de lange termijn wordt dan bepaald op basis van anamnese, en staat onder regie van de persoon met B12 tekort zelf: klachten dienen te verdwijnen en weg te blijven. In de regel komen mensen uit op een frequentie variërend van 1 a 2x per week tot 1x per 4 a 5 weken. De frequentie van B12 injecties wordt NIET gebaseerd op bloedbepalingen. Hierbij dient te worden aangetekend dat bij mensen met een ernstige deficiëntie of een langdurig onbehandelde deficiëntie vaak (vooral cognitieve) restklachten blijven bestaan. Een survey onder meer dan 1000 leden van de Engelse Pernicious Anaemia Society leerde dat 30% van hen éénmaal per week of vaker B12 injecteert om de klachten te bestrijden.

Engelse experts beschrijven dit als in een recent artikel als  volgt:

The guidelines’ emphasis on a symptom-based approach to treatment is an urgent and necessary shift that could positively influence current practice. They also stress the importance of individualised care, suggesting that B12 replacement dosage, frequency, and delivery method may need to be tailored to ensure treatment efficacy. However, many patients require treatment more frequently than current guidelines suggest. Survey data indicates that up to 50% of patients require more frequent injections to manage their symptoms effectively (Thain et al., 2024, DOI: 10.1101/2024.08.30.24312837). This is consistent with findings from Hooper et al., where 65% of patients received B12 injections according to current guidelines (every 2–3 months) [4]. Further qualitative evidence from interviews also highlights that many PA patients considered the current guidelines too restrictive, with symptoms reoccurring well before the next planned injection [24]. Bron: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39984701/