In een redactioneel commentaar in het Nederlands Tijdschrift voor Diabetologie (NTD) heb ik enkele jaren geleden kort stil gestaan bij de kwaliteit van de diabeteszorg in Nederland. Deze kan mijns inziens ook als heel hoog worden bestempeld, maar het kan altijd beter. De Pakketscan Diabetes, die ik in een eerder nummer tot genoegen van velen heb besproken, heeft een aantal lijnen van veranderingen in de diabeteszorg aangegeven. Hier volgen een aantal aanvullende tips voor verbetering van de diabeteszorg.
1. Vorm een groep
Alleen wanneer in een multidisciplinair team arts, diabetesverpleegkundige, diëtist, podotherapeut en psycholoog samenwerken ontstaan optimale resultaten. Zorg hierbij voor goede afstemming, spreek kristalhelder af wie welke aspecten van de zorg op zich neemt, en zorg voor een adequate registratie van uw zorgproces middels electronische vastlegging. Er is een uitstekende Zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie, die als leidraad kan worden gebruikt. En bekommer u niet om marktwerking. Hebt u een vraag over een diabetes-gerelateerd probleem, benader dan de dichtstbijzijnde expert.
2. Word geen specialist
Afgaande op de gemiddelde HbA1c waarden die jaarlijks worden gerapporteerd, doen de internisten het met hun behandeling van diabetes patiënten het slechtst. Het gemiddelde HbA1c in de internistenpraktijk zit tussen de 7,5 en 8,0%. Dat bij de huisarts rond de 7% (of soms iets hoger). Een beter oordeel over de kwaliteit van de zorg kan een mens toch niet geven? Daarom rapporteren we ieder jaar toch de HbA1c uitslagen van onze patiënten.
Of zou het toch genuanceerder liggen? Om een vergelijking te trekken: het is al lange tijd bij een zeer kleine groep van intimi bekend dat meteorologen de sterkte van de wind meten door hun middelvinger buiten het raam van hun kantoor te houden. Op de zelfde wijze ‘meet’ men de kwaliteit van de diabeteszorg af aan de hand van het gemiddelde HbA1c, dus hoe hoger dat is, hoe slechter de zorg. Zo kan de zorgconsument onbeperkt de kwaliteit vergelijken, en kiezen voor de behandelaar die de hoogste kwaliteit biedt (althans, dat dénkt men!). Derhalve gaan jaarlijks vele uren dure specialistentijd verloren aan het berekenen in alle ziekenhuizen van het gemiddelde HbA1c in de internistenpraktijk. Daarbij wordt gemakshalve voorbij gegaan aan het feit dat de internist de moeilijk(st)e patiënten verwezen krijgt. Daarnaast is het onomstotelijk bewezen dat het vele insulinegebruikende diabetes patiënten niet lukt het HbA1c op waarden van 7,0% of lager te krijgen door:
a. de inherente instabiliteit van de insuline therapie en
b. het feit dat het ontstaan van, en de angst voor hypo’s, scherpere regulatie onmogelijk maken.
3. Herken depressie
Het is algemeen bekend dat veel mensen met diabetes regelmatig last hebben van somberheid. Onderzoek laat zien dat ongeveer één op de 10 diabetespatiënten last heeft van depressieve klachten. Met name bij mensen met complicaties komen deze klachten vaker voor. Deze somberheid kan een negatieve invloed hebben op het welbevinden van mensen, maar bovenal ook op de diabetesregulatie zelf, en de mogelijkheid de diabetes goed onder controle te krijgen.
Voor behandeling van depressieve klachten bestaan verschillende therapieën. Vooral psychologische behandeling met zogenaamde cognitieve gedragstherapie, waarin mensen leren bewust te worden van niet-helpende gedachten en deze leren om te zetten in helpende gedachten, laat goede resultaten zien.
Inmiddels is ook komen vast te staan dat deze vorm van behandeling door de meerderheid van de mensen zelfstandig kan worden uigevoerd door het volgen van een zelfhulpcursus. De website www.diabetergestemd.nl cursus is voor volwassenen met diabetes, die zelfstandig aan hun somberheidsklachten willen werken.
4. Wijzig uw stijl van begeleiding
Moderne diabeteszorg is meer dan alleen kijken naar het HbA1c, en de meest goedkope statine achter iemands kiezen frommelen ter vermindering van het cardiovasculaire risico.
Empowerment van de patiënt staat centraal. Maar alleen als u als behandelaar uw patiënt hiermee helpt, zal deze de eigen behandeling deels in eigen hand kunnen nemen. Hierbij dient u actief de empowerment te stimuleren. Dat betekent overigens meer dan aan uw patiënt zijn streefwaarden voorleggen en een zelfcontrole boekje meegeven.
Stel de volgende keer uw vragen in de trant van:
Waar hebt u de laatste maand het meeste moeite mee gehad?
Welk aspect van de zorg voor uw diabetes ervaart u als het meest belastend?
Hoe kunnen we dat aanpakken en toch goede resultaten halen?
5. Gebruik de goede risico inschatting
Er zijn vele risicometers voor inschatting van het cardiovasculair risico beschikbaar. Een mooie is te vinden op www.risicometer.nl. Let wel: deze is niet geschikt voor type 2 diabetes patiënten, hiervoor is de UKPDS risk engine veel beter geschikt, te vinden op http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php.
Deze neemt namelijk ook het hebben van diabetes, de duur van de diabetes en de hoogte van het HbA1c in beschouwing bij het inschatten van het risico. Bovendien wordt zowel de kans op een hartinfarct als de kans op een CVA gegeven. Gebruik de UKPDS risk engine om de belangrijkste risicofactoren mathematisch aan te passen, en bezie hoe het risico voor uw patiënt verandert onder invloed van uw behandeling.
6. Screen uw hele populatie op diabetes
Als u vroeg in het beloop diabetes vaststelt, kunt u misschien het daarop volgende beloop en het ontstaan van complicaties beïnvloeden. ‘Case finding’ in de huisartspraktijk lijkt meer geschikt voor detectie van ongediagnosticeerde type 2 diabetes dan populatie screening en zou in alle huisartspraktijken systematisch moeten worden uitgevoerd.
Screening moet niet slechts gericht zijn op verhoogde glucosewaarden maar op een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel. Bovendien laten resultaten van de ADDITION studie zien dat een intensieve, multifactoriële behandeling van bij screening ontdekte type 2 diabetes patiënten haalbaar is en een significante verbetering geeft van cardiovasculaire risicofactoren zonder verslechtering van de kwaliteit van leven.
7. Doe mee aan wetenschappelijk onderzoek
Alleen met goede wetenschappelijk onderzoek kunnen we de diabeteszorg op nog hoger niveau brengen, en innovaties in de praktijk beoordelen en toepassen. Het blijkt dat resultaten van wetenschappelijk onderzoek lang niet even snel in de dagelijkse praktijk doordringen.
Enkele jaren geleden werd uitgebreid aandacht besteed aan bv de ROSSO studie, waar bleek dat regelmatige zelfcontrole van de bloedglucose bij mensen met type 2 diabetes leidt tot minder complicaties.
Richtlijnen lopen per definitie 5 jaar achter, en om die reden druppelen belangrijke consequenties van grote studies maar heel langzaam naar de dagelijkse praktijk door. Dat is jammer, want we hebben het wel over patiënten.
Heeft u de poster gezien tijdens het EASD (European Association for the Study of Diabetes) congres van 2008, waarin bleek dat goede controle van de postprandiale bloedglucose bij type 2 diabetes patiënten tot 43% minder hart- en vaatziekten leidde? Zo ja, waarom focussen we dan nog steeds op de nuchtere bloedglucose? Zo nee, bezoek eens een diabetes congres!!
8. Gebruik uw ‘common sense’
Alhoewel de resultaten van wetenschappelijk onderzoek bewijs genereren voor de beste behandeling, de zgn. ‘evidence’, is dit niet altijd voorhanden. Soms moet je je hersenen gebruiken.
Wist u overigens dat er geen studie is uitgevoerd naar het verschil tussen gelijkstroom en wisselstroom in het gebruik bij ventrikelfibrilleren? Beter gezegd: er is geen gerandomiseerde prospectieve dubbelblinde studie die laat zien dat defi brilleren levens redt. Uw ‘common sense’ weet gelukkig beter. Zo is er echter ook geen gerandomiseerde prospectieve dubbelblinde gecontroleerde studie die laat zien dat het gebruik van een continue glucose sensor bij gebruik door mensen, die ernstige hypoglycemieën niet voelen aankomen (de zgn. ‘hypo-unawareness’) leidt tot minder ernstige hypo’s. U voelt echter op uw klompen aan dat wanneer de sensor uw patiënt via een luid alarm waarschuwt dat er een hypo aankomt, deze adequate maatregelen kan nemen om de hypo te voorkomen. Kortom, gebruik van continue glucose meting met behulp van een sensor kan ernstige comata en de soms desastreuze gevolgen daarvan voorkomen, daar is geen ‘evidence’ voor nodig. Meerdere van onze lezers hebben daar directe positieve ervaringen mee, en het is dan ook verbijsterend dat bijna alom de aanvragen voor de vergoeding van een glucose sensor bij patiënten met diabetes en ernstige hypo-unawareness door de zorgverzekeraars worden afgewezen. Eén van mijn patiënten heeft dat getrotseerd, en heeft onder dreiging van een rechtszaak vergoeding bij zijn zorgverzekeraar afgedwongen. En met fantastisch resultaat: geen ernstige hypo’s meer, en zelfs een nog beter HbA1c. Niet iedereen is zo assertief en in staat om een vergoeding af te dwingen.
Eigenlijk is het van den zotte dat we überhaupt vergoeding moeten afdwingen. Het feit dat de zorgverzekeraars de sensor niet vergoeden heeft te maken met een officiële brief van een officiële instantie, die hen dat verbiedt. Uit die brief blijkt dat de medische adviseur van de betreffende instantie literatuuronderzoek heeft gedaan. Hij (of zij?) heeft helaas inadequate literatuur nagezocht, blijkt de verkeerde conclusies te trekken, en is daarbij geen behandelaar van patiënten. Als de enige patiënt, die je ooit ziet, je zelf is, in de spiegel, hoe kun je dan weten hoe het er in de dagelijkse medische praktijk aan toe gaat?
Onder het motto ‘de beste stuurlui gaan kopje onder’ zou ik deze tip willen aanvullen met de volgende tip:
9. Luister naar de echte experts: enerzijds de diabetesbehandelaars,anderzijds mensen met diabetes zelf!
10. Pas de HbA1c uitslag gewoon aan
En tenslotte: de mooiste tip komt helaas niet van mijzelf, maar uit andere bron. Wend u tot het bestuur verantwoordelijk voor het bijgelegen laboratorium, en vraag om de HbA1c uitslagen die het laboratorium levert, naar beneden bij te stellen. Dit lijkt een absurde tip, maar zulks is daadwerkelijk in Nederland gebeurd. Ik zal niet zeggen waar, maar het was vlak bij België. En het betreffende bestuur heeft daadwerkelijk de klinisch chemicus gevraagd hier serieus naar te kijken. De HbA1c uitslag, die in dit laboratorium altijd keurig binnen het landelijk gemiddelde lag (enkele procenten boven het landelijk gemiddelde, maar zo stabiel als een huis bij alle beoordelingen), is vervolgens enkele procenten naar beneden bijgesteld. Iedereen gelukkig, zeker diegenen die streven naar het laagste HbA1c, al moet je dit bereiken door de resultaten te herijken.
Uiteindelijk telt het resultaat, en misschien kunt u zoiets bij úw laboratorium ook eens proberen. Als de betreffende klinisch chemicus tijdens het gesprek met u over devaluatie van de HbA1c uitslag een epileptische aanval krijgt, dan zal uw verzoek waarschijnlijk niet worden gehonoreerd. Maar niet geschoten is altijd mis.
Het NTD vervult nog altijd een belangrijke rol in het vertalen van vorderingen in de wetenschap naar de dagelijkse praktijk. Blijf dit tijdschrift lezen.
Recente reacties