De schouders onder preventie

Het moment is aangebroken om met z’n allen de schouders onder preventie van diabetes te zetten.

Interview met Bruce Wolffenbuttel door: drs Guido J.L. van de Wiel.

Dit interview over preventie van type 2 diabetes is opgenomen in het boek Diabetes What’s Up (ISBN 978-90-814275-0-0). Dit boek is te bestellen via de website www.healthinvestment.nl.

Kunt u iets vertellen over de trends waar u via uw LifeLines-onderzoek op gestuit bent?

Binnen het LifeLines-onderzoek screenen wij mensen uit de algemene bevolking. Er zijn tot nu toe ruim 70.000 mensen uit Noord-Nederland onderzocht. Uiteindelijk zullen er 165.000 mensen in deze cohortstudie onderzocht worden. We gaan deze groep dertig jaar volgen, om zo beter inzicht te krijgen in het ontstaan van chronische ziekten, zoals diabetes type 2. Nu al blijkt dat ruim 1 op de 100 mensen in deze groep een nuchtere bloedglucosewaarde heeft van hoger dan 7, terwijl men dat nog niet wist. Dit is, met andere woorden, de groep mensen die met onontdekte diabetes rondloopt in Nederland. Als we de uitkomsten vervolgens corrigeren voor alle factoren en hier een landelijk cijfer aan trachten te koppelen, dan zijn dit de eerste voorzichtige resultaten: er lopen in Nederland tussen de 200.000 en 300.000 mensen rond rond met onontdekte diabetes type 2. Dat getal moet je optellen bij de 800.000 of 900.000 diabetespatiënten die we al hebben.[1] Daarnaast weten we dat er in Nederland nog eens 900.000 mensen zijn met prediabetes, doordat zij een verstoorde glucosehuishouding hebben. Deze cijfers geven weer hoe groot het probleem eigenlijk is.

In 2002 was de prognose van experts – waaronder uzelf – dat we in 2010 waarschijnlijk een half miljoen diabetespatiënten zouden hebben. Dat getal is inmiddels ver overstegen…

Slecht geschat, hè?

…terwijl dit nota bene al als alarmerend cijfer werd gepresenteerd. Hoe verhouden de cijfers van Nederland zich tot andere landen?

Uiteindelijk valt het – hoe gek het ook klinkt – in Europa nog mee vergeleken met andere delen van de wereld. Als je de onontdekte en ontdekte diabetespatiënten bij elkaar optelt, zitten we in Nederland nu op ruim één miljoen mensen met diabetes. Er is in Nederland dus sprake van een diabetesepidemie waarbij ongeveer 6% van de bevolking diabetes heeft. In ontwikkelingslanden is dat percentage nog veel hoger, soms zelfs veel meer dan het dubbele.

Hoe is dat te verklaren? Diabetes is toch een echte welvaartsziekte?

De uitbarsting van diabetes type 2 vindt vooral plaats in al die landen die van ontwikkelingslanden uitgroeien tot ontwikkelde landen. Die stijging is gigantisch. De grootste toename van diabetes type 2 patiënten zien we bijvoorbeeld in de Filippijnen, India en in Pakistan. In alle landen die zich van ondervoeding naar overvoeding ontwikkelen, stijgt het aantal mensen met diabetes. Zodra het welvaartsniveau stijgt, hebben mensen ineens meer te besteden en gaan ze minder bewegen. De grenzen gaan open en de fastfoodcultuur  verspreidt zich massaal door het land. De westerse leefstijl introduceert op die manier veel schade. In die landen speelt status overigens een rol in de ontwikkeling van de ziekte: iedereen die het zich kan veroorloven koopt een auto. Ook roken is een manier om je status te tonen. In die landen barst op dit moment een epidemie van hart- en vaatziekten en van diabetes los die zijn weerga niet kent. In Nederland zijn we op sommige punten alweer op ons retour: het aantal rokers neemt gelukkig enigszins af, bijvoorbeeld.

Dus dat is het wereldwijde perspectief op diabetes?

Ja. Ik wil onze epidemie niet bagatelliseren, ook al valt het nog mee vergeleken met ontwikkelingslanden en Arabische landen. Ook als je bijvoorbeeld kijkt naar Aruba en Curaçao, dan heerst daar een zeer hoge incidentie van diabetes type 2 met opvallend veel voetcomplicaties. Dat hangt onder meer samen met de manier waarop de mensen daar hun schoeisel dragen. Maar om dit punt breder te trekken: alles waarmee je het ontstaan van diabetes kunt tegengaan – dus: meer beweging, minder overgewicht –  en alles wat je preventief kunt doen, ook met innovatieve medicamenten, win je later terug doordat er minder complicaties ontstaan.

 

Zou u die stelling eens op Nederland willen toepassen?

Nederland is natuurlijk een land dat achterloopt als het gaat om het introduceren van innovaties. De terugbetaling met een innovatieve behandeling zoals met GLP1-agonisten is ronduit beperkt. Die middelen zijn een paar jaar geleden geïntroduceerd in Nederland en hebben twee voordelen ten opzichte van insuline. Patiënten die deze medicamenten gebruiken krijgen een verbeterde bloedsuiker en vallen er zelfs wat door af. In Nederland moet je een BMI  ≥ 35 kg/m² hebben, wil je voor GLP-1 therapie in aanmerking komen. Daarmee worden er in Nederland belemmeringen aan vergoeding gelegd, die noch gebaseerd zijn op de internationale wetenschappelijke standaard noch op resultaten van goede klinische studies.

 

Want wat schrijft die internationale wetenschappelijke standaard voor?

Die zegt dat er geen gewichtscriterium is. Je moet niet eerst 40 kilo te dik zijn om voor deze medicijnen in aanmerking te komen. Ook bij 15 kilo overgewicht kan het middel al zeer effectief zijn. Want ook bij een BMI van 27 of 28 kg/m² is het al effectief om je bloedglucoseregulatie te verbeteren met een behandeling waarbij het gewicht afneemt.

 

En wij zitten in NL op een BMI ≥ 35 kg/m²?

Inderdaad. Terwijl er op basis van wetenschappelijke evidence geen reden is om zo restrictief te zijn. Maar we zijn restrictief, omdat het dure middelen zijn. Zo wordt een heel stuk innovatie tegengehouden door beperkte financiering. Men is bang dat bij een verlaging van de BMI-grens iedereen met diabetes die medicatie dan wil hebben, waardoor de kosten de pan uit zullen rijzen. Aan de andere kant: als je je realiseert dat de kosten van diabetes vooral de kosten van complicaties zijn, dan is iedere behandeling die complicaties kan uitstellen de moeite waard. Dan hebben we het nog niet eens over de economische winst die de BV Nederland kan maken als men mensen langer gezond en dus langer in het arbeidsproces weet te houden.

 

Rekenen zorgverzekeraars teveel met de korte termijn kosten dan met de lange termijn baten?

Dat zijn niet zozeer de zorgverzekeraars als wel de Nederlandse registratieautoriteiten. Het zijn de Nederlandse registratieautoriteiten die de prijsstelling en de criteria voor vergoeding van een nieuw middel vaststellen. De zorgverzekeraars nemen dat vervolgens over. In een aantal gevallen mogen de zorgverzekeraars niet eens buiten de Nederlandse indicatiestelling vergoeden. In het registratiedossier rondom GLP1-therapie is ook nog als voorwaarde gesteld dat het eerste recept door een internist uitgeschreven moet worden. Dat betekent dat een patiënt verwezen moet worden naar de tweede lijn. Daarmee werp je een extra barrière op.

 

Dus de Nederlandse overheid kiest er voor om restrictief te zijn?

Ja. Het alternatief voor patiënten die niet voor dit middel in aanmerking komen, is dat zij insuline moeten gaan spuiten. Daar worden ze zeker 5 kilo zwaarder van, sommigen zelfs 10 kilo. We weten dat hoe zwaarder iemand is, hoe groter de kans op complicaties. Dus iedere behandeling die hetzelfde effect op bloedsuikers heeft, maar waarvan iemand afvalt in plaats van aankomt is een pre. Alleen op het moment dat het medicament op de markt komt, is nog niet bewezen hoe effectief die middelen op de lange termijn zijn. Natuurlijk dient er nog meer bewijs geleverd te worden dat aantoont dat de behandelingen met GLP-1 medicamenten ook werkelijk bijdragen aan het uitstellen van complicaties. Maar dan moeten we wel de kans krijgen om dat te onderzoeken.

 

Wat zou u doen als u op de stoel zat van de directie van de Nederlandse registratieautoriteiten?

Zorgen dat het veld in staat wordt gesteld om evaluatiestudies te doen, zodat we een dergelijk nieuw geneesmiddel op zijn merites kunnen bekijken. Er is precies om die reden in 2011 door een aantal diabetesspecialisten, de Nederlandse Diabetesfederatie en de Diabetesvereniging Nederland een landelijke stichting opgericht, stichting Basisstructuur Innovatief Diabetes Onderzoek (BIDON), die zich tot doel stelt om dit soort evaluaties van innovatieve middelen in ‘proeftuinen’ te doen. Dan moet je denken aan bijvoorbeeld de glucosesensor en de GLP1-agonisten. We willen weten wat een nieuw middel extra toevoegt. Groot voordeel is dat we aan de zorgverzekeraars kunnen laten zien dat we zorgvuldig omgaan met de middelen doordat we alles accuraat en gestandaardiseerd administreren. Voor patiënten is het voordeel dat ze – binnen het protocol – krijgen waar ze recht op hebben.

 

In hoeverre bent u het eens met de manier waarop momenteel de kwaliteit van de diabeteszorg vastgesteld wordt?

Als u doelt op het aanleveren van het gemiddelde HbA1c van de eigen patiëntenpopulatie, dan is mijn antwoord dat ik het er pertinent niet mee eens om dat als maat voor kwaliteit van de diabeteszorg te hanteren. Nu is het zo dat alle diabetesbehandelaars jaarlijks het gemiddelde HbA1c van hun patiënten moeten opleveren aan de firma Zichtbare Zorg. Die gegevens komen openbaar en sommige mensen denken dan dat dit gemiddelde HbA1c iets over de kwaliteit van de diabeteszorg zegt. Maar dat is niet zo.

 

Kunt u dit verder uitleggen?

Algemeen kun je best stellen dat er in een academisch ziekenhuis vaak hele goede diabetesartsen te vinden zijn. Toch is het gemiddelde HbA1c van hun patiënten hoog. Dat komt, omdat alle patiënten die complexe zorg nodig hebben naar het academisch ziekenhuis gaan. Dus wil je het behandelresultaat HbA1c – de gemiddelde bloedsuikerwaarde van de voorgaande vier tot vijf weken – als een kwaliteitscriterium gebruiken, dan is dat niet eens glad ijs: dat is gewoon water. Daar mag je niets op baseren. Het HbA1c is niet zozeer een criterium voor de kwaliteit van de arts, maar eerder een criterium hoe goed iemand er in slaagt met zijn eigen diabetes om te gaan. Veel mensen met een HbA1c dat veel te hoog ligt, zijn personen met psychologische problemen, slechte zelfzorg, een negatieve attitude in hun omgang met hun diabetes. Met name om die reden biedt het diabeteszorgteam van het UMCG thans op locatie UMCG-Beatrixoord een uitgebreid diabetesrevalidatie programma.

 

Het is niet zo dat jullie op basis van het gemiddelde HbA1c meer of minder subsidie krijgen?

Nog niet. Maar dat zit er wel aan te komen, via de zogenaamde ‘prestatiebekostiging’. Ik denk dat er wel plannen ontwikkeld worden waarin zo’n benchmark gaat gelden. Bijvoorbeeld dat je als behandelaar moet kunnen aantonen dat een bepaald minimaal percentage van je patiënten een HbA1c heeft lager dan 7,5. Is dat niet het geval, dan krijg je de zorg niet vergoed.

 

Dat zou een hele kwalijke ontwikkeling zijn vanwege de eerdergenoemde redenering.

Ja, want als je meetmethode om kwaliteit te meten flinterdun is, hoe zou je dan op basis daarvan vergoedingen kunnen uitkeren?

 

Hoe zou goede kwaliteit dan wel vastgesteld moeten worden?

Ik denk dat het goed zou zijn om beoordeelpunten in procesindicatoren te zoeken en niet in uitkomstindicatoren. Het HbA1c is een uitkomstindicator. Procesindicatoren zijn bijvoorbeeld: stuurt mijn internist zijn patiënten op tijd naar de oogarts voor oogheelkundig onderzoek? Krijgt iedereen met type 2 diabetes een cholesterolverlagend middel en zo nee, staat de reden daarvoor dan geregistreerd, en is die reden valide?

 

Dus de arts schrijft dan niet alleen maar recepten uit, maar registreert ook waarom hij een standaard recept juist niet uitschrijft?

Ja, zodat de motivatie van zijn handelen inzichtelijk blijft. Maar let wel: het registreren van dit soort procesindicatoren zal tijd kosten. Die tijd gaat wel weer ten koste van je patiëntencontacten. Als een dokter de helft van zijn tijd moet administreren wat hij gedaan heeft om zijn kwaliteit aan te tonen, in plaats van dat hij patiëntenzorg levert…

 

Op een gegeven moment krijg je een omkeerpunt, ook voor de kwaliteit.

Precies. Maar dat een gemiddelde HbA1c geen goede indicator is voor kwaliteit, dat staat als een paal boven water en dat kan niet vaak genoeg herhaald worden. Er zijn namelijk nog steeds mensen – zorgverzekeraars, mensen bij de Nederlandse registratieautoriteiten en ook artsen –  die geloven dat het gemiddelde HbA1c wel een indicator van kwaliteit is. Helaas…

 

Even terug naar het aantal mensen met onontdekte diabetes: zou het – ook vanuit kostenoogpunt en vroege interventie – niet veel waard zijn om deze groep preventief op te sporen via bevolkingsscreening?

Daar is het politieke klimaat op dit moment niet naar, maar ik hoop dat de informatie, die we met LifeLines verzamelen daar een nieuwe stimulans aan geeft. Zoals ik al zei, 1 op de 100 mensen had een nuchtere bloedglucose hoger dan 7,0 mmol/l, maar wist dit niet. Hier zaten mensen bij met glucosewaarden van 15 tot 20 mmol/l. Vergeet niet dat in sommige groepen van de Nederlandse bevolking diabetes nog veel vaker voorkomt, zoals bij mensen van Hindoestaanse afkomst. Screening op diabetes is op dit moment nog niet een officiële activiteit. Het is niet zo dat de Gezondheidsraad zegt: we moeten iedereen op diabetes type 2 screenen. Maar je ziet wel de groeiende maatschappelijke vraag naar gezondheidschecks. Het is dan ook een goede zaak dat het Diabetes Fonds samen met de Hart- en Nierstichting en artsenorganisaties het zogenaamde PreventieConsult Cardiometabool Risico (CMR) hebben ontwikkeld. Dit vergroot het publiek bewustzijn over de ernst van diabetes en complicaties. Deze gezondheidsfondsen zien hoeveel er te winnen is met preventie. Het gaat immers om niet minder dan drie miljoen mensen boven de 45 jaar die een verhoogd risico lopen op hart- en vaatziekten en op diabetes. Diabetes is een aandoening die zich nog altijd gedraagt als een sluipmoordenaar. De ziekte blijft veelal jarenlang onontdekt tot er ernstige complicaties optreden. Ook de LifeLines studie leert ons dat we – door simpelweg de suikerspiegel in een brede populatie te meten – nog zeer veel onontdekte diabetes type 2 vinden. Zodoende is er nog steeds een lans te breken dat huisartsen ruimhartig de bloedglucosespiegel controleren bij mensen als ze toch in het spreekuur zitten. Gelukkig gebeurt dat al erg vaak, als mensen bijvoorbeeld komen met een blaasontsteking of een andere klacht, waarbij diabetes een achterliggende oorzaak kan zijn. Anders is het wachten op patiënten die zich melden met complicaties. Zodra zich complicaties voordoen, ben je al te laat. Dan is het tij niet meer te keren en stijgen de kosten van gezondheidszorg onevenredig.

 

Kunt u een voorbeeld noemen van zo’n complicatie waarvoor geldt dat de kosten van de gezondheidszorg onevenredig zijn?

Neem de diabetische voet. Zodra mensen met diabetes een voetulcus ontwikkelen, is dat vaak ook een teken van uitgebreide neuropathie en uitgebreide vaatschade. Vaak zijn dat mensen die al een hartinfarct hebben gehad, of mensen die retinopathie of nierafwijkingen hebben. Het punt is: als je 100 mensen met een diabetische voetulcus op een rij zet, dan is binnen vijf jaar de helft overleden.

 

Dus de sterfte na de diagnose van een diabetische voetulcus is 50% in vijf jaar?

Grofweg. Die mensen gaan natuurlijk niet dood aan een diabetische voetulcus, maar de meeste mensen uit die groep overlijden door een acute vasculaire gebeurtenis: een infarct, een beroerte. Ulcus voorspelt sterfte. In hoge mate. Als je deze cijfers afzet tegen de sterfte na borstkanker, of na longkanker, dan is de sterfte na de diagnose voetulcus veel groter.

 

Leidt de diabetische voet altijd tot amputatie?

Nee, lang niet altijd. Maar een ulcus leidt wel altijd tot hele hoge kosten. De kosten van een opname voor een diabetische voet zijn schrikbarend hoog, omdat iemand al snel twee tot drie weken in het ziekenhuis ligt tegen een kostenpost van 800 euro per dag. Daar komt nog bovenop dat als je eenmaal een ulcus hebt gehad, de kans groot is dat zich een tweede of een derde ulcus aandient. Een ulcus ontstaat op het moment dat je vaten en je zenuwen allebei slecht functioneren en je niet voelt dat er een verwonding ontstaat. De diabetische voet vraagt dus het uiterste van zelfmanagement van patiënten. Sommige mensen zijn niet in staat om goed voor hun voeten te zorgen, sommige mensen kunnen niet goed zien en hebben daardoor problemen met hun zelfzorg. Binnen de diabeteszorg is dit één van de groepen patiënten die het moeilijkste te behandelen is. Ulcuspatiënten kosten handenvol geld aan poliklinische consulten, ziekenhuisopnames, begeleiding door revalidatieartsen, vaatchirurgen, et cetera. Voor ziekenhuizen is diabetische voetulcus een verliespost. Je ziet dat deze mensen vaak in de grote klinieken of academische ziekenhuizen terechtkomen, omdat ze intensieve zorg nodig hebben die relatief duur is.

 

De bijbehorende DBC, de Diagnose Behandel Combinatie – biedt geen reële financiële ruimte?

Nee, een poliklinische DBC voor een diabetische patiënt zit in het B-segment en daar staan vaste prijzen voor. Daar ben je zo doorheen met een ziekenhuisopname. Diabetische voetzorg is uitermate dure zorg die de meeste ziekenhuizen niet kunnen opbrengen. Als je dus relatief veel gecompliceerde patiënten hebt, ben je als ziekenhuis veel geld kwijt, terwijl er weinig inkomsten tegenover staan. Ziekenhuizen verrekenen de diabetische voet met nierdialyse en openhartoperaties om te zorgen dat ze er niet aan failliet gaan.

 

Als je dit gegeven afzet tegen de ongelofelijke stijging van het aantal diabetespatiënten dat er nog aankomt, dan wordt zichtbaar welke ramp er – ook vanuit kostenoogpunt – eigenlijk nog aan komt?

Klopt. Dat betekent dat de enige manier om dit tij te keren betere preventie is. Alleen door diabetes te voorkomen is het uiteindelijk mogelijk ook de dure complicaties te voorkomen. Preventieve maatregelen beginnen al op school. Uit onderzoek blijkt dat als je de gymnastieklessen op school schrapt, dat leerlingen –  als ze eenmaal volwassen zijn – gemiddeld vijf kilo zwaarder zijn. Stap twee in de redenering is: een volwassene die vijf kilo zwaarder is, heeft een dubbele kans op diabetes vergeleken met een volwassene die vijf kilo lichter is. Heel veel van de saneringen die in het onderwijs zijn doorgevoerd, leiden uiteindelijk aantoonbaar tot een hogere ziektelast op volwassen leeftijd.

 

Wat ik ook ergens las is dat in scholen bijvoorbeeld water drinken soms heel lastig wordt gemaakt. Er staat bijvoorbeeld wel een frisdrankautomaat, maar voor wie water wil drinken is er alleen maar een heel klein fonteintje op een toiletgroep drie achter waar je amper een flesje onder kunt steken.

Jamie Oliver is in Engeland ook zo’n ambassadeur voor gezonde maaltijden op scholen. Daarvoor geldt natuurlijk ook: wat je leert als kind, pas je toe als volwassene. Want ook in termen van eetgedrag ontstaat er momenteel een gigantische vicieuze cirkel. Veel kinderen krijgen de verkeerde calorieën binnen, dus dat is de dikke jeugd van morgen en dat zijn de diabetische volwassenen van overmorgen. In een gemiddelde basisschoolklas zijn nu ongeveer vier kinderen te zwaar. Het Diabetes Fonds gaat daarom de komende jaren kinderen stimuleren om gezond te leven. Ook gaat men een lespakket voor mbo-studenten rondom bewegen ontwikkelen. Ongezonde voeding, onvoldoende lichaamsbeweging, steeds hogere prijzen die mensen moeten betalen voor sportclubs, et cetera, er ontstaat een gigantische vicieuze cirkel. Gelukkig zijn er ook steeds meer positieve signalen, zoals De Friesland Zorgverzekeraar die in de noordelijke provincies samen met gemeenten weer gymleraren in het basisonderwijs gaat aanstellen. Er zijn heel veel campagnes rondom gezonde voeding, maar de gemiddelde Nederlander eet nog steeds te calorierijk en te zout. Dat zijn ontwikkelingen die we over tien, vijftien jaar terug zien komen als diabetes type 2 en hoge bloeddruk.

 

Er is bijna een parallelproces aan te wijzen tussen hoe patiënten en ook de Nederlandse registratieautoriteiten omgaan met korte termijn en lange termijn. Op korte termijn niet willen veranderen, om op lange termijn de rekening dubbel en dwars terug te krijgen?

Zeker. En de zorgverzekeraars zijn natuurlijk ook op hun hoede. Zij redeneren dat als zij nu preventie in hun pakket gaan opnemen, hun premie hoger wordt. Zij vrezen dan dat hun cliënten naar de concurrent gaan, omdat de premie daar tien euro goedkoper is. Juist vanwege dat verschil dat optreedt tussen kortetermijnhandelen en langetermijneffecten is mijn stelling dat dit echt het moment is om met z’n allen de schouders onder ‘preventie’ te zetten. <<<

 

Dit interview is opgenomen in het boek Diabetes What’s Up (ISBN 978-90-814275-0-0). Dit boek is te bestellen via de website www.healthinvestment.nl.