Deense onderzoekers hebben recent in het British Medical Journal een meta-analyse gepubliceerd van studies waarin de effecten van combinatie van insuline en metformine worden vergeleken met die van insuline alleen. De commentaren in de pers waren van het niveau ’twijfel aan de effecten van metformine’. Dat is wat kort door de bocht.
De meeste studies leveren kristalhelder het effect dat je mag verwcahten op basis van de pathofysiologie: combinatie van insuline en metformine geeft een lager HbA1c, lagere insuline dosering, en iets minder gewichtstoename, dan insuline alleen. Zonder deze publicatie had iedere diabetesexpert u het zelfde kunnen vertellen. Ook geeft de combinatie een iets grotere kans op hypoglycemieën, wat niet verwonderlijk is als het bereikte HbA1c lager ligt. Het merkwaardige is dat de meeste studies geen toename in milde hypoglycemieën rapporteerden (“relative risk 1.01, 95% confidence interval 0.85 to 1.20; heterogeneity I2=27%, P=0.23”), en slechts drie van de 11 studies een iets hogere incidentie van ernstige hypoglycemie. Het is raar als een interventie wél leidt tot meer ernstige hypoglycemieën, maar niet leidt tot grotere aantallen van milde hypoglycemie.
Veel nadruk en zelfs een aparte figuur wordt besteed aan het effect van de combinatie op totale en cardiovasculaire sterfte. Het is heel merkwaardig dat de editorial board van het BMJ deze data heeft toegelaten. De meeste studies waren korte termijn studies van een beperkt aantal maanden, die niet bedoeld waren om verschillen in complicaties of sterfte te registreren. In het begin halen de auteurs de UKPDS studie aan. Ik raad iedereen aan om de originele UKPDS publicaties nog eens na te lezen. Met name de figuur waarin het effect van metformine op sterfte wordt beschreven is interessant. Na een studieperiode van 3 jaar heeft metformine géén benefit, lijkt zelfs insuline behandeling iets beter te scoren als het gaat om cardiovasculaire complicaties. Na 6 jaar studie is de score ongeveer gelijk, en pas na 8 jaar is er een gering significant gunstig effect van metformine op cardiovasculaire events en sterfte (zie de figuur hieronder). De studies in deze meta-analyse duren meerdere maanden, niet meerdere jaren (behalve dan de HOME studie). Toch wel knap, overigens, dat een middel als metformine dat pas na zo’n 8 jaar een beperkt benefit lijkt te hebben, gepromoveerd wordt als eerste lijns behandeling van type 2 diabetes. Als metformine nu als nieuw medicijn op de markt zou komen, zou het in Nederland waarschijnlijk niet eens vergoed worden.
In tabel 1 staat overigens een storende fout. De HOME studie duurde 4.3 jaar, niet 4.3 maanden. In de tekst staat dit wel correct.
Kortom, Denemarken is een rijk land, als onderzoekers zo veel tijd kunnen besteden aan dit soort onderzoek. Helpt dit onderzoek de dagelijkse behandeling van mijn diabetespatiënten verder? Nee, absoluut niet. Heeft u het onderzoek niet gelezen? Dan mist u weinig.
Bron: BMJ 2012;344:e1771 doi: 10.1136/bmj.e1771 (Published 19 April 2012)
Recente reacties