Veel mensen met type 1 diabetes mellitus vallen tussen de wal en schip, en worden niet in staat gesteld om de beschikbare glucosesensor techniek te benutten voor het bereiken van de beste diabetes regulatie.
Tien keer per dag of soms nog vaker in je vingers prikken om je bloedglucose spiegel te controleren; het lot van veel mensen met type 1 diabetes. Op grond van de glucose waarde past iemand met diabetes de insuline dosering aan maaltijden en lichaamsbeweging aan. Uiteindelijk met het doel om zo goed mogelijk ingesteld te zijn, dat voorkomt de gevreesde complicaties van ogen, nieren, zenuwen, en bloedvaten
Aan de noodzaak om zo vaak te prikken is al een aantal jaren geleden een einde gekomen, nadat de glucose sensoren zijn geïntroduceerd. Met zo’n sensor, een dun naaldje dat onderhuids wordt ingebracht, is het mogelijk om continue de bloedglucose waarde te volgen, en hierop de insulinedosering aan te passen. Dit heet daarom ‘real-time glucose monitoring’ (RT-CGM). Er zijn verschillende studies gedaan naar de klinische voordelen van het gebruik van een glucosesensor door mensen met type 1 diabetes mellitus. Bij goed gebruik zagen de diverse onderzoekers zowel een vermindering van hyperglykemie als hypoglykemie, verbetering van de diabetesregulatie, verbetering van de kwaliteit van leven, en in sommige studies ook minder opnames in het ziekenhuis vanwege ontregeling van de diabetes.
De kosten van het gebruik van een glucosesensor zijn momenteel rond de € 4000 per jaar. Dit betreft vooral de kosten van de sensor zelf, die iedere 4-7 dagen dient te worden vervangen. Al vanaf het begin van de introductie van glucosesensoren (rond 2010) is deze bekostiging een probleem geweest. Ziektekostenverzekeraars waren zeer terughoudend met vergoeden, en uiteindelijk heeft de Nederlandse Diabetes Federatie een aantal criteria voor het gebruik van glucosesensoren opgesteld, welke door de diabetes behandelteams in Nederland zijn overgenomen. De zorgverzekeraars hebben de meeste van deze indicaties overgenomen. Het gebruik en de resultaten van begeleiding met RT-CGM worden door internisten en diabetesverpleegkundigen continu gevolgd via een speciaal project, de TRACING studie (http://www.stichtingbidon.nl/zorgevaluaties). Verschillende internationale studies hebben inmiddels gerapporteerd over kosten-effectiviteit van het gebruik van RT-CGM, met name in combinatie met een insuline pomp, zoals dit artikel: “Long-term health economic benefits of sensor-augmented pump therapy vs continuous subcutaneous insulin infusion alone in type 1 diabetes: a U.K. perspective” (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510389).
Overigens is het opvallend dat op de indicatie-lijst van de zorgverzekeraars één van de belangrijkste medische indicaties voor gebruik van RT-CGM, namelijk het niet meer aanvoelen van hypoglykemieën (ook wel hypoglycemia unawareness genoemd) niet voorkomt. Over deze laatste indicatie schrijven onderzoekers uit Amsterdam: “Trials specifically designed to reduce hypoglycemia in patients with a high hypoglycemia risk have demonstrated a reduction in hypoglycemia, suggesting that real-time continuous glucose monitoring can prevent hypoglycemia when it is specifically used for that purpose. Moreover, the newest generation of diabetes technology currently available commercially, namely sensor-augmented pump therapy with a (predictive) low glucose suspend feature, has provided more convincing evidence for hypoglycemia prevention.”(bron: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27257169). Er is een prachtige Nederlandse studie gepubliceerd over RT-CGM bij mensen met verminderd aanvoelen van hypoglykemie. Hierin wordt geconcludeerd: “CGM increased time spent in normoglycaemia and reduced severe hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia, compared with SMBG” (bron: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27641781).
Ondanks de vastgestelde indicaties is vergoeding van RT-CGM een probleem gebleven. In sommige ziekenhuizen is het budget van de afdeling interne geneeskunde opgehoogd om een vastgesteld aantal patiënten met een glucosesensor te begeleiden. Maar op de meeste plaatsen voldoet de hoogte van deze vergoeding niet, en blijven vele patiënten met type 1 diabetes mellitus verstoken van een dergelijk, voor hen uitermate waardevol instrument. Mensen die juist vanwege de toepassing van RT-CGM naar een academisch ziekenhuis worden verwezen, kunnen hierdoor niet optimaal worden behandeld. In sommige ziekenhuizen zijn de aantallen patiënten die van een glucosesensor gebruik maken, groter dan de verstrekte vergoeding kan bekostigen, en teert het ziekenhuis of de betreffende afdeling er financieel op in. Of moeten patiënten erg lang wachten voordat zij een glucosesensor kunnen gaan gebruiken.
De zorgverzekeraars spelen hierin een bijzondere rol. De afspraken over vergoeding houden geen pas met de toename van het aantal patiënten, dat op uitermate weloverwogen en doeltreffende manier gebruik maakt van een glucosesensor. In mijn eigen ziekenhuis hebben wij momenteel een kleine 100 patiënten die RT-CGM gebruiken, maar de verstrekte vergoeding is juist voldoende voor 50 patiënten op jaarbasis. Het .jaarlijks tekort bedraagt vele tienduizenden Euro’s. Er zijn zelfs zorgverzekeraars die zover durven gaan dat zij stellen dat “de prijs van de glucosesensor in de DBC-prijs is ingebouwd”. Een mooi voorbeeld hiervan vindt u in figuur 2. Helaas slaat deze zorgverzekeraar de plank volledig mis, omdat deze afspraken gewoon zo niet zijn gemaakt.
Inmiddels vallen veel patiënten met type 1 diabetes mellitus tussen de wal en schip, en zijn niet in staat om de beschikbare techniek ten volle te benutten voor hun eigen regulatie en veiligheid van hun diabetesregulatie. We zien dit overigens niet alleen bij de glucosesensoren, maar ook bij apparaten zoals de FreeStyle Libre. Opvallend is hierbij dat de vergoeding voor dergelijke apparaten in andere West-Europese landen veel beter en degelijker is geregeld. Voor nog meer informatie over glucose sensoren kunt u o.a. terecht op de website Glucosesensornet (http://www.glucosesensornet.nl).
De ontwikkelingen staan niet stil. Op meerdere plaatsen in de wereld wordt hard gewerkt aan de ontwikkeling van een “kunstmatige alvleesklier”, een combinatie van apparaten bestaand uit een glucosesensor, en een infuuspomp voor continue toediening van insuline onderhuids. Via slimme software communiceren de sensor en de pomp met elkaar, zodat beide een technisch hoogstaande ondersteuning kunnen bieden aan het behalen van de best mogelijke diabetesregulatie. De successen hiervan zijn in een recent artikel in het gezaghebbende medisch tijdschrift Lancet beschreven (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28007348). Gezien de manier waarop op dit moment met de vergoeding van glucosesensoren wordt omgaan, ben ik bang dat de technologie van de “kunstmatige alvleesklier” in de toekomst door maar heel weinig type 1 diabetespatiënten in Nederland gebruikt zal kunnen worden.
Lees meer over:
De Dexcom G5: https://www.dexcom.com/nl-NL
De Medtronic Enlite: https://www.medtronic-diabetes.nl/minimed-systeem/continue-glucose-monitoring/enlite-glucose-sensor
De FreeStyle Libre: https://www.freestylelibre.nl/
Recente reacties