Mevrouw de Zwart had al enkele jaren een goed ingestelde hypothyreoïdie. Bij haar laatste controle op mijn spreekuur verwees ik haar daarom terug naar haar huisarts. Wél meldde zij nog even dat een paar maanden tevoren haar schildklier preparaat was veranderd; haar apotheek had haar een generiek preparaat meegegeven in plaats van haar vertrouwde thyrax. Er was na de wisseling geen bloed meer geprikt. Wel had zij de laatste maanden wat meer opvliegers, maar ja, de overgang, hé.
Bij het typen van de terugverwijzing bleek het toch allemaal niet zo gladjes. Haar schildklieruitslagen waren een dag later beschikbaar. Deze waarden waren al jaren stabiel rond de 18 pmol/l, maar nu zat zij ineens op 26 pmol/l. Normaal is tussen de 11 en 20 pmol/l. Niet de overgang, maar te veel schildklierhormoon speelde haar parten, en veroorzaakte de klachten die zij interpreteerde als ‘opvliegers’. Ik schreef in de brief aan de huisarts het dringende advies (in grote letters) om terug te gaan naar haar oude preparaat. En zes weken later nogmaals het bloed te laten controleren, voor de zekerheid. Ook vermeldde ik dat de KNMP en NHG generieke substitutie van schildklierhormoon afwijzen.
Zes maanden later verscheen zij weer op mijn spreekuur. Opnieuw naar het academisch ziekenhuis verwezen. Het bleek dat zij niet naar haar oude medicatie was teruggegaan, maar dat de dosis van de nieuwe generieke medicatie was bijgesteld. Bij bloedcontrole daarna was eerst de vrijT4 nog te hoog, 23 pmol/l, en bij bloedcontrole na een verdere verlaging van de dosis was de vrijT4 nog maar 13 pmol/l, en de TSH gestegen naar 12 mU/l: teken van een te lage dosis schildklierhormoon. Patiënte werd vanwege ‘ontregeling van de schildklier’ weer op mijn spreekuur ‘gedropt’. Uit een telefoontje naar de apotheek verklaarde deze plechtig dat zij door de zorgverzekeraar gedwongen werd om te substitueren. Ik heb de betreffende ‘instructies’ opgevraagd, en ben nog altijd in blijde afwachting hiervan.
Nou even samen rekenen:
* 1 jaar generiek schildklierhormoon i.p.v. thyrax = 1.5 Euro ‘winst’
* drie extra bloedbepalingen = 60 Euro extra kosten
* 1 onnodige doorverwijzing naar het academisch ziekenhuis = enkele honderden Euro’s
* drie tot vier maanden te hoge schildklierwaarden = tijdje opvliegerig gevoel en beetje extra verlies van botkwaliteit (te hoge schildklierwaarden verhogen de kans op botontkalking) = ‘priceless’.
Sommige dingen zoals gezondheid zijn onbetaalbaar. Voor de rest heeft de zorgverzekeraar een Mastercard.
Photo by Håkan Dahlström 
Vanzelfsprekend is de naam ‘de Zwart’ niet de echte naam van mijn patiënte.
Het ligt sterk aan de verzekeraar en de interpretatie van het woord ‘gedwongen’. Inderdaad kan een IDEA-contract de pervers financiële prikkel genereren om generiek te leveren (en dan nog zo goedkoop mogelijk). Maar dit ontslaat apotheek niet van professionele verantwoordelijkheid: specialité (of duurder generiek) waar het moet, generiek waar het kan. Die anderhalve euro verlies (voor de apotheek, want krijgt dit niet terug van verzekeraar) wordt weer opgevangen door de plusverschillen op andere geneesmiddelen.
Is er sprake van preferentiebeleid, dan is Medische Noodzaak voldoende. Geldt dan nog de LPG dan geldt eigenlijk hetzelfde als hierboven.
De beoordeling of iets (al dan niet) Medisch Noodzakelijk is, ligt bij de arts. Of een patiënt de MN-medicatie vergoed krijgt beoordeeld een apotheker veelal op basis van overleg met de voorschrijver. De KNMP-richtlijn substitutie is er niet voor niets.
Ik voel mij niet gedwongen door de zorgverzekeraar, maar in de eerste plaats verantwoordelijk als zorgverlener voor het welzijn van de patiënt. In alle discussies over vergoedingen wijzen we vaak terecht naar de zorgverzekeraar, maar in dit geval (en dit geldt net zo goed voor substitutie van anti-epileptica of psychofarmaca) moet de apotheker misschien ook wat extra tijd nemen om over zijn eigen rol en verantwoordelijkheid na te denken.
Op basis van wat professor Wolffenbuttel hier schetst krijg ik sterk de indruk dat de apotheek voor € 1,50 niet alleen een hoop zorgkosten elders in de keten had kunnen besparen, maar vooral de patiënt betere zorg had kunnen bieden.
Ik ben blij dat een jonge apotheker hier zo op reageert. Helemaal eens dat een handleiding substitutie er niet voor niets is. Helaas zien niet alle apothekers dit zo. Ik heb zelf al meerdere malen meegemaakt dat de apotheek me op generiek merk Levothyroxine wilde overzetten, Helaas had verwijzen naar de handleiding voor substitutie, richtlijn NHG, een mail van mijn verzekeraar, een brief van de minister dat er geen preferentiebeleid is voor Levothyroxine weinig effect op de baliemedewerker van de apotheek. Ook de apotheker bleef volhouden dat er geen verschil is en dat overzetten geen problemen kan op leveren. Pas nadat de zorgverzekeraar en de klachtencommissie van de KNMP contact op namen met de apotheek wilde deze mijn eigen merk weer verstrekken ipv het generieke middel. Het berustte op een misverstand volgens de apotheker…… Ik moest laatst een medicatieoverzicht ophalen. Daar staat nu op vermeld dat ik allergisch ben voor een vulstof in de generieke variant. Geen idee waar dit vandaan komt. Het zal er ongetwijfeld voor zorgen dat ik geen generiek middel meer krijg. Vraag me alleen af wat deze apotheker bij andere klanten doet?
Verkeerde bezuinigingen en niet in het belang van patiënt en kosten van de zorg. Hoeveel ervaringen moeten we delen voordat er echt iets veranderd? Deze ervaringen kennen wij ook met niet-uitwisselbare medicatie voor chronische darmpatiënten. Blijven melden wat er niet goed gaat is dus de boodschap.
Tja, frustrerend dat preferentiebeleid en ook andere systematieken als LPG of IDEA.
Maar het is ondertussen al lang niets nieuws meer toch?
Waarom accepteren verzekerden dan nog deze flauwekul in hun polissen?
Waarom wisselen ze niet als ze niet willen dat de verzekeraar hun keuzes maakt?
Als de patiënten nou gewoon kiezen voor een goede polis voor die paar euro meer dan hoeft hun apotheker ook die vervelende flauwekul niet uit te voeren namens de gekozen verzekeraar.
Gemankeerde marktwerking helaas.
Een soortgelijke casus heb ik ook meegemaakt met antidepressiva.
Generiek ok, maar ook hier doet de zorgverzekeraar moeilijk: niet elke generiek preparaat wordt vergoed. Dus als mijn patient een bepaalde generieke vorm wil, moet de patient bijbetalen.
Apotheek gebeld, maar die verwijst naar het “prevalentiebeleid” van de zorgverzekeraar.
Het is onvoorstelbaar.