Sinds de uitstekende richtlijnen voor gebruik van continue glucose monitoring zijn bekend gemaakt (zie de website www.diabetesfederatie.nl), zijn meerdere patiënten met type 1 diabetes met succes begonnen om deze langverwachte techniek te gebruiken bij de behandeling van hun diabetes. Met de hulp van ‘Real Time’ continue glucose monitoring (RT-CGM) weet iemand met diabetes van minuut tot minuut wat te glucose waren in het onderhuidse weefsel is, die door de sensor wordt geregistreerd. Dit is een prima afspiegeling van de bloedglucose waarde. Hierop kan hij of zij veel sneller zijn behandeling aanpassen, bijvoorbeeld door extra insuline te spuiten. Een van de belangrijkste indicaties voor gebruik van RT-CGM is zwangerschap, omdat we weten dat tijdens de zwangerschap de bloedglucose regulatie zo goed mogelijk moet zijn, om aangeboren afwijkingen bij het kind en complicaties bij de moeder te voorkomen. Dan doet zich iets merkwaardigs voor. Geniet mee van het verhaal van de volgende patiënt.
Mevr. V is zwanger en heeft type 1 diabetes, en wordt uitermate goed begeleid door de gynaecoloog en de endocrinoloog in haar ziekenhuis in de buurt van Amsterdam. Haar endocrinoloog heeft veel ervaring met de begeleiding van diabetes patiënten, en is ook goed in staat haar met RT-CGM te begeleiden, omdat hier in de kliniek waar hij is opgeleid veel aandacht voor was. Toch krijgen zijn patiënten RT-CGM niet vergoed, omdat hij persoonlijk ‘slechts’ 45 patiënten begeleidt, die behandeld worden met een insuline pomp. De zorgverzekeraar in de regio heeft uitgeroepen dat een internist minstens 60 patiënten op de insuline pomp moet begeleiden, voordat zijn patiënten voor vergoeding van de glucose sensor in aanmerking komen.
Eigenlijk zou dit betekenen dat deze patiënte naar een van de twee academische ziekenhuizen in Amsterdam moet worden verwezen, alleen maar om het gebruik van de glucose sensor vergoed te krijgen. Deze patiënte wilde dolgraag in haar eigen ziekenhuis bij de haar vertrouwde specialisten onder controle blijven. Hierdoor moet zij alle kosten van het gebruik van de glucose sensor zelf betalen. We praten hier toch al gauw over een bedrag van tussen de 4000 en 5000 Euro per jaar.
Wat is hieruit nou de les? Het is goed dat er criteria zijn voor begeleiding van RT-CGM. De indicatie voor gebruik is helder beschreven, en binnenkort is er een landelijk protocol om de resultaten van RT-CGM goed te kunnen registreren. Binnen die indicatie kunnen daartoe uitgeruste diabetesteams RT-CGM begeleiden. Niet iedereen heeft voldoende ervaring om mensen bij het gebruik van deze complexe techniek te begeleiden. Bovendien is RT-CGM tijdrovend, voor patiënt én voor diabetesteam.
Zegt het tellen van patiënten iets over iemand’s kunde? In mijn ogen is het niet reëel om te eisen dat een internist minstens 60 patiënten op de insuline pomp moet hebben, voordat voor zijn patiënten de sensor wordt vergoed. Kwaliteit zit ‘m niet in aantallen. Wie kan ons aantonen dat een internist die ‘slechts’ 45 patiënten met CSII begeleidt, te weinig ervaring en skills heeft? Het is juist de gezamenlijke kennis en ervaring van het diabetesteam (arts + diabetesverpleegkundige + diëtist + psycholoog), die de doorslag moet geven. En dat is voor de zorgverzekeraar te moeilijk. Het blijkt dat in Nederland nog veel meer goede diabetesteams geen mogelijkheid zien om RT-CGM toe te passen, omdat de zorgverzekeraar het niet wil vergoeden. Daarom nemen sommige ziekenhuizen de vergoeding van RT-CGM voor eigen rekening, en vergoeden dit uit het eigen budget.
Ziekenhuizen moeten jaarlijks rapporteren wat het gemiddelde HbA1c is van de patiënten met diabetes, die zij begeleiden. Ook dit gemiddelde HbA1c is helaas geen goede maat voor kwaliteit. Immers, ook de patiënt in partner in de resultaten die worden bereikt. Daar komt nog bij dat goede dokters en goede diabetesteams de moeilijkste patiënten verwezen krijgen, en het is dus niet verbazingwekkend dat een goed diabetesteam niet per definitie het laagste HbA1c ‘haalt’. Dokters zullen echter ook tijd moeten nemen om hun kwaliteit te tónen. Het gemiddelde HbA1c is alvast géén kwaliteitsindicator. Dat we het in Nederland dan ‘normaal’ vinden dat deze patiënte vervolgens zelf het gebruik van de glucose sensor betaalt, is onrechtvaardig. Normoglycemie tijdens de zwangerschap is essentieel om problemen bij kindje en moeder te voorkomen. RT-CGM kan daar fantastisch bij helpen.
Last Updated 2-9-2011
Andere bronnen:
http://petities.nl/petitie/de-insulinesensor-moet-vergoed-worden?page=14
http://www.sugarfriends.nl/index.html
http://www.brabantsdagblad.nl/regios/meierij/5501618/Glucosesensor-voor-Boxtelse-jongen.ece
http://www.deweekkrant.nl/artikel/2011/augustus/12/nieuwe_behandelmethode_diabetes
Deze vraag van de zorgverzekering is niet door CVZ accoord en niet door NDF ingegeven maar een eigen interpretatie van de zorg verzekering. Denk dat daar bij de zorgverzekeraar van deze patient iets ontstaat wat niet juist is
R.J.H. Odink kinderarts-endocrinoloog