‘Evidence-based medicine’ wordt uitermate belangrijk geacht. Hiermee wordt bedoeld dat we voor de medische behandelingen die we gebruiken, zo goed mogelijk moeten aantonen dat zij werkzaam zijn, en dus op goed medisch bewijs zijn gebaseerd.
Echter, regelmatig zijn onze behandelingen niet gebaseerd op bewijs, simpelweg omdat dit bewijs niet beschikbaar is, of omdat de bestaande bewijsvoering onvoldoende getalsmatig onderbouwd of geoperationaliseerd is. Dokters hebben veel ervaring met de behandeling van bijvoorbeeld diabetes, maar het totaal van al deze ervaringen worden nog onvoldoende gecombineerd, en in bewijs omgezet.
Een voorbeeld van een situatie waarin het moeilijk is voldoende bewijs te verzamelen is de behandeling van ‘instabiele diabetes’. Enkele jaren geleden zag ik in mijn polikliniek dhr. Jansen, al 30 jaar type 1 diabetes, en geplaagd door zo’n instabiele diabetes met afwisselend ernstige hypo- en hyperglycemieën, soms tot boven de 30 mmol/l. Hij werd behandeld met insuline lispro voor iedere maaltijd, en glargine insuline voor het slapen gaan. Zijn leven was ernstig belemmerd, en hij was zeer wanhopig, en de bloedglucose schommelingen waren niet verminderd toen hij een jaar eerder van gewone insuline naar insuline lispro was overgestapt. Dit laatste was gebeurd vanwege de gepubliceerde literatuur over het gunstige effect van ultrasnelwerkende insuline analogen op de frequentie van hypo’s.
Elders werd hij enkele weken behandeld met domperidon, zonder al te groot succes, alhoewel zijn bloedglucoses door deze behandeling wel iets stabieler werden: hij had nog maar 2 in plaats van 4 ernstige hypo’s per dag. Uitgebreide analyse leerde dat de belangrijkste reden voor zijn sterk wisselende bloedglucoses een autonome neuropathie was, waardoor de maaglediging ernstig gestoord was. De vaste fase van het voedsel belandde pas na 7-8 uur in de twaalfvingerige darm. Intensieve behandeling met erythromycine en cisapride (dat toen nog beschikbaar was) gaf onvoldoende verbetering, zodat uiteindelijk werd besloten om vanwege de ernst van de klachten tot een drastische ingreep over te gaan. Hierbij werd een partiele maagresectie verricht, en de nieuwe maaguitgang werd aangesloten op de dunne darm. Nadat hij van deze ingreep was hersteld, werden zijn bloedglucoses veel stabieler, en met een schema van 3 maal daags Actrapid en insuline glargine voor het slapen gaan was zijn regulatie zeer stabiel.
In deze casus zijn een aantal knelpunten vast te stellen. Alhoewel er bewijs is dat met gebruik van insuline analogen minder hypoglycemieën optreden, is dit bewijs redelijk beperkt. De meeste patiënten gebruiken ultrasnelwerkende insuline analogen vooral vanwege het gebruiksgemak: deze insuline kan je injecteren vlak voor een maaltijd. Inmiddels wordt de ‘gewone’ insuline nauwelijks meer gebruikt. Overigens, de enige dubbelblinde studie (Heller et al, Diabetic Medicine 2004), waarin zowel de gewone insuline als een insuline analoog direct voor de maaltijd werd toegediend, toonde geen verschil in HbA1c, wel aanzienlijk minder ernstige hypo’s gedurende de nacht, maar wel iets meer hypo’s overdag (alhoewel dit laatste niet statistisch significant was).
Om pathofysiologische redenen is het duidelijk dat gebruik van ultrasnelwerkende insulines als lispro (HumalogR) en aspart (NovoRapidR) niet verstandig is, wanneer de maaglediging is vertraagd. De piek van de insuline activiteit is er al na 1 uur, terwijl op dat moment de maaltijd nog niet in de dunne darm is aangekomen. Ernstige hypo’s vroeg na een maaltijd zijn het gevolg. De eerste onjuiste stap in de behandeling was derhalve een ultrasnelwerkend analoog voor te schrijven, zonder te verifiëren dat de sterke schommelingen in de bloedglucose het gevolg waren van autonome neuropathie.
Een tweede knelpunt is het feit, dat er geen bewijs is voor een ‘beste’ behandeling bij gestoorde maagontlediging. Van medicamenten als domperidon en cisapride zijn wisselende successen in de literatuur gerapporteerd, net als van het antibioticum erythromycine. Ook kan met continue subcutane insuline infusie (een insulinepompje) soms de bloedglucose beter gereguleerd worden, waardoor de maagontlediging iets verbetert. Bij een zo ernstig gestoorde maaglediging als deze patiënt had, mag hiervan nauwelijks tot geen effect worden verwacht. Bij sterke schommelingen in de bloedglucose hoort eerst goede diagnostiek te worden verricht alvorens te concluderen welke redenen hieraan ten grondslag liggen, om vervolgens gerichte behandelingen te kunnen toepassen. Insuline analogen zijn geen panacee voor wisselende bloedglucoses, en bij zulke sterke schommelingen kan hiervan nauwelijks effect worden verwacht. U kunt veronderstellen dat dit bewijs er niet is, omdat gestoorde maaglediging zo weinig voorkomt. Dat is echter onjuist. Stoornissen in de maaglediging komen juist vaker voor dan dokters denken, hetgeen bleek uit een fraaie publicatie van onderzoekers in het UMCU (Samsom et al, Diabetes Care 2003, p. 3116). Dokters denken dus te weinig aan een stoornis in de maagontlediging, wanneer er sprake is van ‘instabiele diabetes’.
Als medicatie geen verbetering geeft, of hiervan op grond van de ernst van de stoornis geen verbetering mag worden verwacht, is agressievere behandeling soms noodzakelijk. Bij deze patiënt leidde een operatieve ingreep tot een sterke verbetering van de bloedglucose regulatie, en een dramatische verbetering van de kwaliteit van leven. Zoekt men in de literatuur naar ‘bewijs’ ter ondersteuning van deze invasieve behandeling, dan is het aantal bruikbare publicaties gering.
Samenvattend kunnen we stellen, dat het verzamelen van bewijs voor de beste behandeling van zieke mensen belangrijk is. Echter, in de dagelijkse praktijk moeten door dokters en hun patiënten vaak keuzen voor behandelingen worden gemaakt, zonder dat er goed bewijs beschikbaar is met betrekking tot de effectiviteit op korte en op lange termijn. Sommige behandelingen kunnen op korte termijn aantrekkelijk lijken, maar op de lange termijn toch gepaard gaan met bijwerkingen of neveneffecten. Pathofysiologisch en klinisch inzicht moeten dan onze behandeling sturen. Een goed advies voor behandeling berust dan mede op klinische ervaring (‘experience’) van de specialist, maar ook de behandelingsmogelijkheden van het betreffende ziekenhuis. Onderzoek toont aan dat indien een goede diagnostische procedure of behandeling niet beschikbaar is, aan patiënten soms die meest optimale diagnostiek of behandeling wordt onthouden. Dat wordt in een aantal gevallen opgevangen door mobiele apparatuur, zoals rondrijdende CT-scans. Desalniettemin is het belangrijk dat dokters die mensen met diabetes behandelen, goed op de hoogte zijn van de mogelijkheden tot diagnostiek en behandeling in de regio, ook al hebben zij die zelf in hun kliniek of praktijk niet tot hun beschikking.
Om privacy redenen is de naam van de patiënt aangepast.
Recente reacties